筆者は2022年よりニューヨークの病院にて老年医学/緩和ケアフェローシップを行っています。

今回は、緩和ケアフェローシップのトレーニングの中でも特に高度なコミュニケーション能力と症状コントロールが必要となる緩和的な抜管/呼吸器の中止について解説していきたいと思います。

緩和的抜管/呼吸器の中止とは？

緩和ケアの領域では、臨床的にみて人工呼吸器の継続が病状の改善に繋がらず、亡くなっていくプロセスを延長させているだけと判断された場合に、患者さんがより自然な形での死を迎えることができるよう人工呼吸器の中止/抜管を行うことがあります。

ちなみに英語でも複数の言い方があり、Palliative Extubation, Terminal Extubation, Ventilator Liberation, Compassionate Extubationなどと言う言い方もあります。（Ventilator LiberationやCompassionate Extubationという言い方は、Liberation: 解放、Compassionate：思いやりのあるという言い方が若干ポジティブ過ぎる=挿管/呼吸器管理がネガティブなものに聞こえるという理由で使われる場面は限られるようです）

どんなふうに行われるのか？

一般的に、挿管/呼吸器管理が行われている患者さんは集中治療室で治療を受けている場合が多いです。

基本的には、まず入院後に集中治療が先行して行われて、その結果残念ながら望むような結果が得られず状態が悪化し続ける、死期が近づいてきている場合などに検討されます。

集中治療室で行われることもありますが、筆者が働いている大学病院では緩和ケア病棟（PCU:Palliative Care Unit）があるので、抜管/呼吸器中止のために緩和ケア科に転科/転棟してくるケースも多いです。

患者さん/家族とのミーティング

集中治療を受けている患者さんのケースにおいて、抜管/呼吸器中止のような集中治療の中止/緩和ケアへの移行の決断は、患者さんや家族にとってもかなり複雑でストレスフルな決断なので、事前のミーティングがとても重要です。

中でも一番大切なのは（法的に）決定権を持つのは誰なのかを明確にすることで、ニューヨーク州では患者さん自身が、医療に関する決定権を自分以外の人にあらかじめ設定することができます。（Health Care Proxyと呼ばれ、家族でなくても友人やその他の大切な人などを設定することができます）

このため、必ずしも患者さんの家族が決定権を持つわけではないこと、また代理の意思決定者とそれ以外の家族/友人の間で意見が食い違うことがあるなどのケースが往々にしてあるので、まず一番大切なステップは、ケアに関わる全ての人が抜管/呼吸器中止のような集中治療の中止/緩和ケアへの移行の決断に合意しているかの確認が大切です。

ちなみにこのプロセスは、緩和ケア医としては、「病状説明のREMAP」の記事で取り上げた病状説明のスキルをフルに使って患者さんのケアに関わる人たちのコミュニケーションをサポートすることになります。

実際のプロセスと症状緩和

まず、事前のミーティングで患者さんのケアに関わる全ての人が抜管/呼吸器中止のような集中治療の中止/緩和ケアへの移行の方針に合意していることが第一条件です。

実際に、抜管/呼吸器中止を行う日には、実際の手技を行う直前に家族ともう一度簡単なミーティングを行い、最終確認＋実際の手技のプロセスの説明＋抜管後に予想される経過などを共有します。

その後、呼吸器セラピスト、看護師、医師立ち合いのもとで事前の投薬→抜管/呼吸器中止→抜管後の症状緩和の投薬→家族への説明のような流れになっていきます。

一般的に、抜管/呼吸器中止に伴って予想される症状としては、呼吸苦、疼痛、不安/興奮、口腔/咽頭喉頭の分泌物などが挙げられ、緩和ケア医としては患者さん/家族が苦痛症状（頻呼吸、しかめ面、興奮状態）を経験しないように薬剤調整をすることになります。

具体的には、症状をマスクするような筋弛緩薬の中止、輸液/経管栄養の中止(分泌物の軽減)、必要に応じて分泌物を減らす抗コリン薬の投与、呼吸苦/疼痛に対してオピオイド/ベンゾジアゼピンの投与を行います。

抜管/呼吸器中止後のケア

抜管/呼吸器中止の直後が一番、呼吸苦/疼痛/不安・興奮症状などが現れるので、しばらく頻繁に医師/看護師が患者さんを評価して薬剤の調整を行います。

また、家族の中でのストレス/感情が高まる場面でもあるので、家族へのサポートも重要になる時期です。

抜管/呼吸器中止後は患者さんがすぐに亡くなるようなイメージがあるかと思います。しかし、抜管/呼吸器中止後にどのくらい存命されるかはかなり個人差があり、数分-数日単位で範囲がかなり広いです。

このため、家族に抜管/呼吸器中止後の予後を話し合う時には、可能な限り予想はするのですが、同時に実際に抜管/呼吸器中止をしてみて経過をしばらくみた方がより正確な予想ができることは伝えます。（時々、抜管後も数日間存命されて、家族が逆に驚き疲弊するケースもあるので、あらかじめ、抜管/呼吸器中止してもしばらく存命する可能性があることは伝えます）

まとめ

緩和ケアフェローとして、おそらく一番コミュニケーションスキルと症状緩和スキルが必要とされる手技の一つである緩和的抜管/呼吸器中止について今回は解説しました。