フェローシップ期間中には定期的にプログラムディレクターと面談を行い、将来どのような分野で働きたいか、そのためにフェローシップのトレーニング中に何ができるかということに関して相談します。分野というのは血液内科、腫瘍内科のどちらを専門にしたいかということもありますが、臨床や研究をどのような比重で行いたいのか、研究をするなら臨床研究か基礎研究かといったことを含みます。血液腫瘍内科のトレーニングは一般的に1年目は多くの時間を臨床研修に費やすのであまりカリキュラムの柔軟性はありませんが、2年目以降は臨床の比重が減るため、将来の進路に合わせて研修内容をカスタムすることができます。

私は新薬や新規治療法の開発に携わりたいと考えている旨相談したところ、当施設内にあるClinical Pharmacologyの部門で臨床薬理学を学ぶのはどうかと提案されました。血液腫瘍内科のフェローシップの2－3年目と合わせて2年間で修了できるプログラムで、修了後は米国臨床薬理専門医の試験の受験資格が得られるとのことでした。米国臨床薬理学会は比較的小さな学会で、研修プログラムを持つ施設は全米で15程度と限られています。薬剤開発に興味を持つ私にとっては大変良いプログラムだと感じたため、2023年7月からこのトレーニングを受けることになりました。

以下に簡単にトレーニングの内容についてご説明します。

臨床トレーニング

Clinical pharmacologyの役割は施設によってばらつきがあると思われますが、Dartmouth Hitchcock Medical Centerではかなり幅広い薬剤に関するコンサルトに対応します。その中でも抗がん剤に関するものが比較的多く、腎疾患、肝疾患がある患者さんの骨髄移植の際のConditioning regimenの用量調節、透析患者さんの化学療法のスケジュール管理などが多いです。薬剤による副作用が高リスクで発生しうると思われる患者さんの血中薬物濃度モニタリングをすることもあります。一方で化学療法以外のコンサルテーションとしては、複雑な病態の患者さんがポリファーマシーの状態になっている際にどの薬剤を継続し、どれを中止すべきかという相談を受けることもあります。ポリファーマシーはプライマリケアの場で対応されることが多いですが、背景に複雑な病態があったり、薬物相互作用の多い薬剤が使用されていたりすると、管理が難しくなりがちなため、コンサルテーションを受けることがあります。診療の場としては、入院、外来、いずれも対応することがあります。

リサーチ

当施設のClinical pharmacologyでは研究により多くの比重が置かれています。研究の内容は、主に臨床試験であり、新規薬剤のPK/PD（薬力学、薬物動態学）に関するもの、Phase1、Phase 2の臨床試験を主に担当しています。普段の臨床業務でも臨床試験に参加している患者さんを診察することはありますが、その診療試験がどのようなプロセスを経て開始され、どのような構造で遂行されているのかということはなかなか学べません。特に新規薬剤の開発にあたり、FDAなどのRegulatory Partyとのやり取りや、NCI-designated Cancer Centerとしての施設内でのプロセスなどはHands-onでしか学べない部分であり、貴重な経験をしていると感じています。

私はあくまでFellowの立場ではありますが、上級医の指導の下、PIとして臨床試験を立ち上げる機会をいただいており、免疫チェックポイント阻害薬によるの抗腫瘍免疫応答を増幅する薬剤の組み合わせについての臨床試験をデザインしています。フェローシップ修了までにトライアルを完結することは難しいでしょうが、このような経験は自身のキャリアにとって大きなものであると感じています。

臨床と研究の中間的な活動として、Phase 1 trialに参加している患者さんを外来でフォローすることがあります。複数の治療の後にがんが進行してしまい、治験に参加したところ、良いコントロールが得られたという患者さんを見ることは、臨床研究者としてとてもうれしい瞬間です。早期臨床試験は必ずしも被験者の利益を第一目標として行われるわけではなく、治療効果が得られることは稀ではありますが、その積み重ねによって将来の医療が発展していくと感じられます。

2023年10月は1年目から数えて3度目の外来のブロックでした。これまでと同様に週6コマ（半日で1コマ）の外来診療を担当しました。11月と12月は2度目の退役軍人病院での研修を行います。