日本の臨床系の雑誌、「小児科臨床」へエッセイを寄稿しました。日本語で私の文章が雑誌に掲載されるのはとてもまれで、不慣れなあまり非常に緊張しました。緊張のあまり、場違いな暑苦しい文章を書いてしまった懸念はありますが、周りとの温度差をかえりみない悪癖はどうやらいつまでたっても治らない様です。あまり一般の人の目に留まらない雑誌なので、ここに転載します。コメントをどしどしお願いいたします。

雑誌のサイト：http://shoni-iji.com/paper/paper71-69/paper-71-8.html

はじめに

日本の小児医療において，21世紀の国際的な医療スタンダードに達していない分野がある。臓器移植医療である。固形臓器移植は，なぜ日本ではこんなに少ないのだろうか。日本では脳死による臓器提供が少ないから，とされている。欧米では患者の臓器が不全になってほかに治療法がない場合，臓器移植を受けて治療されるのに，日本では臓器移植という選択肢がなくただ死を待つだけという悲惨な現状は，このままで良いのだろうか？

筆者は米国オハイオ州のシンシナティで，小児肝臓病を専門にしている。自分の患者の半分以上が肝移植を経験している。日本の医学部を2003年に卒業後，ボストンで基礎研究に従事し，ニューヨークで小児科の研修医を修めた。その後，シカゴでの小児消化器の専門過程をへて，小児肝臓移植の内科研修を修めたのち，シンシナティ小児病院で指導医として患者を診て，肝臓移植チームの一員として，移植前後の内科的管理を受け持っている。自分は，ニューヨークでの小児科の研修医時代から肝臓移植に強い興味を持ってきた。きっかけは，日本から臓器移植を受けるために渡米してきた子どもたちを担当したことだった。そして，日米の臓器移植をめぐる状況の違いを，常に肌で感じてきた。たとえば，胆管細胞がんという予後の悪いがんがあり，最近でも日本の有名な女優が命を落としている。胆管細胞がんは，欧米では肝臓移植により治療され，早期であれば助かる。それがスタンダードである。現代の日本人は，自分たちが21世紀のスタンダード医療を受けられていないことに，そしてその根本的な原因は自分たちが臓器を提供しないからだ，ということに，いつまで気づかないふりをしているのだろうか。かの女優が，がんを乗り越えて生存できたかもしれない可能性を握りつぶしているのが自分の拳だと，いつになったらわかるのだろうか？

小児の脳死臓器提供は，成人の脳死問題よりもさらに複雑である。親が自分の子どもの脳死を認め臓器提供に賛成するかどうかは，より複数の因子が作用し，議論は多岐にわたる。そして，日本において小児の脳死判定そして臓器提供は，大人のそれに比べて絶望的に少ない。例えば筆者の専門である小児肝臓移植，臓器移植法が改定されてから８年が経ったいまでも，小児脳死臓器提供は累計７件にとどまる（～平成27年）。年１件以下の状況では議論を始めることでさえ難しい。

本稿では，成人の脳死臓器提供にフォーカスして話を進める。日本の脳死臓器提供は，全年齢層で20年間で450人ほどしかない。この数字は，米国で移植医療に日々関わっている筆者から見ると，極端に少ない。米国では年間8,000件以上の脳死臓器提供があり，その数だけ患者は死の淵から救われている。まずは，成人が臓器を提供し始めないと何も始まらないことは明らかだ。

生体肝移植があるではないか，という議論もある。この脳死臓器提供率の圧倒的低さが，日本で生体肝移植件数を増やしているのは当然の帰結である。だが，生体肝移植は「苦肉の策」である。脳死臓器提供がない時に，本来なら避けたい方法を，やらざるを得なくてやる，というのが本来の姿である。健常人である患児の親にメスを入れる外科医の苦悩は計り知れない。

なぜ移植医療が普及しないのだろうか？20年以上の時が流れ，一向に状況が変わらないことを見ると，大きな構造的な理由があるはずである。本稿ではまず，「日本人の文化的な背景が脳死と臓器提供を拒んでいる」といったおきまりの文句では，現状を説明できないことを示したい。さらに，外から見ていて気がついた，移植医療をめぐる構造的な欠陥を指摘してみたい。そして，その構造を変えるために，ラディカルな提案をしようと思う。

日本人の文化的な背景が脳死と臓器提供を拒む？

そもそも，なぜ日本人は脳死判定，臓器提供に拒絶反応を示すとされているのか？ 一般日本人が脳死判定を拒否し，臓器提供をしたがらないのは，その死生観だ，と言われて，もう20年以上経つ。本当にそうだろうか？ 筆者は日本人の死生観は過去20年間で変わっていると思う。実は，大事なことなのに見落とされがちなのだが，この問題について，コンセンサスを形成すべき人たちは1960年以降に生まれた人々だけで，それ以前に生まれた人たちの意見は無視されるべきなのだ。25年前に脳死導入において反対を唱えていた老人たちは，ほぼみな鬼籍に入っている。さらに言うと，今の団塊の世代の人たちも70歳を迎え，その臓器を移植提供できるような年齢ではない（あまり高齢だと，臓器を移植に使えないことの方が多い）。つまり，今の60歳以下の日本人だけが本当の対象なのだ。その日本人成人の死生観が，伝統的な仏教観に基づいて，脳死を否定し，遺体を保全して火葬したいと，本気で信じているとは，普通に考えたら疑問視されるべきだ。おそらく，今の60歳以下の日本人の本音は，自分の臓器を保全して火葬することなどよりも，自分の携帯のメモリーを自分と一緒に火葬することの方を強く願っているに違いない。おそらく，腹を割って話せば，自分の死後に，自分の臓器が誰かの役に立ってこの世に残っていくことを望む人も多いはずだ。

しかし，この問題は，小児科になると不透明になる。今の親たちの価値観が変わって，脳死臓器提供に賛同する傾向があったとしても，自分の子どもの死において脳死判定に同意できる日本人はかなり少ないと思う。小児の集中治療医療が広まってきてはいるが，終末期をケアする環境がまだまだ整っていないという現状を伝え聞いている。最善を尽くしてくれたのかどうか，医師を信頼できないことも多いと聞く。あえて，可能性を提示するならば，別の切り口からのアプローチを考えるべきだ。もしかしたら，今の親たちは，我が子の脳がもう助からないとわかったときに，その心臓が誰か他の病気の子どもの胸の中で鼓動を打ち続けることができると言われたら，むしろ移植してくれと思うのではないか？ 遠い将来に，その心音を聞ける可能性があると知ったら，移植して，いつか聞かせてほしいと願うのではないか？

日本人の60歳以下の人々の死生観は，20年前とは違っていることは，日本に住んでいる人たちには肌で感じられる事実だと思う。しかし，脳死臓器提供はほとんど増えていない。なぜだろうか？