2について。現在、我々には脳の機能を測る技術があります。すくなくとも、活動性／反応性があるかないかをはっきりさせることができます。ただ、その技術の信ぴょう性について、日本の多くの人が疑問を持っている、ということですよね。この問題は、多くのレベルで調べられてきました。文化レベルでの、西洋科学に対する疑いの目。実際に判定する医師の技術に対する信頼性の問題。
振り返って我が身を考えてみました。たとえば、自分が日本で臨終を迎える時、脳死判定をどこまで信じられるか。計測に間違いはないか。手順にミスはないか。、、一般のかたが疑問を持つのは、もっともです。
この問題は、脳死の問題というより、終末期医療の問題として扱われています。小児学会誌でも、移植学会誌でもはっきりとした問題として取り上げられていますが、日本の終末期医療の未整備が、一般の人の不安の原因となっていると考えられています。アメリカでは集中治療室(ICU)の専門分科がめざましく、終末期医療の大きな部分を担っています。ICUの専門医は、徹底的にこの分野を学び、ヒトが死んでいく場面も頻繁に診ています。彼らにとって脳死判定は基本的なスキルの1つであり、何ら特殊なことではないはずです。アメリカでは、臨終に近い患者さんはICUで管理され、その過程を側でよく観察していた家族が、ICUのドクターたちの技術に納得した上で、脳死判定を受け入れることができていると思います。
ひるがって日本では、(特に小児科では)ICUはまだ発達段階です。日本の津々浦々にICUがあるとは決して言えません。
ですから、脳死判定について、技術的な問題があるかどうか、一般の人が不安に思うのは、自然な感情だと思います。ひとえにICUを中心とした終末期医療の発達と整備に期待するしかありません。
蛇足かもしれませんが、脳死の患者さんが100%生還しないか、ときかれたら、少し困ります。100%と言われてしまうと、我々現場にいる者にとって、断言はできないからです。医師なら誰しも、”奇跡的生還”をはたすケースを経験しているからです。ましてや、自分の家族や大切な人のこととなると、0.001%でも生還を期待する気持ちは十分すぎるほど理解できます。心臓停止のケースですら、奇跡的生還はありうることです。しかし、100%断言ができないからといって、議論を停止することは許されないと思います。なぜなら、我々には議論を進める必要があり、移植を待っている人たちがいるからです。
つづく
6件のコメント
まだ一般内科のレジデントだった頃、ICUのアテンディングが脳死について「いろいろな意見があるだろうけど、僕に言わせれば”頭部をchopped offされた状態”というのが適切」と話していたのが記憶に残っています。別の尊敬するICUのアテンディング（２０年の経歴）は、DNRと刻まれた指輪をしていました。脳死状態からの回復例について報告しているケースもあるようですが、もともとの脳死判定が適切だったかどうか、検討する必要があるでしょう。医学的にみて、脳死からの回復は考えにくい。ICUの医師達は、それを経験として誰よりも理解しているのです。
医学が常に正しいわけではないけど、僕らは医学を実践している立場なので、現時点で医学的・生理学的に正しいと考えられることを実践する義務があります。それらを常に再検討する義務もあるのと同様に。
「奇跡的生還を果たす可能性があるから移植はすべきではない」という考えは論理的に破綻しています。奇跡的生還は奇跡でしかないからです。奇跡に望みを託すのは信仰であり、科学ではなく、医学や政策学の基本となるべき考えとはそぐわない。だからこそ、移植は、移植を希望するドナーとリシピエントの間でのみ成立しますし、そのように実践されています。何が問題なのでしょうか？ 奇跡を信じるのは自由ですし、そういう人は移植のドナーにならなければいい。天文学的に低い回復の可能性に賭けるよりも、臓器を提供したいという人は、ドナーの意志を示せばいい。これは、どういう生き方（すなわち死に方）をしたいか、という極めて個人的な選択の問題であり、移植を否定する人と同様に、移植を支持する人もまた、その決断を尊重されるべきです。
もちろん、小児の場合は、本人が意志を示していたのかという問題は常にあり、一定の制度のもとで両親なり、法的な保護者が判断すべきことで、彼らがどうのような決断をするにせよ、同様に尊重されるべきです。つまり、移植の問題は、しっかりした法整備とその実施ができるかどうかの問題で、制度の是非を検討するのは有意義ですが、それがいつの間にか「移植の是非」の議論になってしまうと、答えは出ませんし、時間だけが無駄に過ぎます（まさにこれまでの日本です）。それは、前述のように、個人の生き方（死に方）や信仰の問題に還元される問題だからです。
コメントありがとうございます。 おっしゃったことは、次回のブログでカバーさせてもらいました。
まず、多くの日本人が、”自分が将来移植の受け手(レシピエント)になるだろう”ということを認識していないんだと思います。そういう実感が無い限り、話は進まないんでしょうか、、、。僕は待つだけではいけないと思うのです。
同感です。「待つだけではだめ」だし、もっと言えば、（それぞれの理由で）移植に反対する人たちのために、「臓器を提供したい人、提供されたい人」が機会を失うことがあってはいけないということです。日本に生まれてしまったというだけで、ね。
浅井先生、こんばんは。 移植について専門的な知識がない一人としてコメントさせていただきます。
＞＞＞日本の終末期医療の未整備が、一般の人の不安の原因となっていると考えられています。
本当に、その通りだと思います。身内のだれかが脳死判定を受けたとき、『臓器を提供しよう』と前向きにと考えるためには、『病院のすべての人が最善を尽くしてくれた結果』であると心から思えることが大前提だと聞いたことがあります。
特に日本でのPICU, NICUの少なさには驚きですし、もし今の日本で自分の子供が脳死判定を受けたとしたら、『最善を尽くした結果だけれども、こうなった』と、脳死と言う事実を１００％素直に受けいれられるか正直わかりません、、、。
コメントありがとうございます。
この問題は、日本の移植、脳死にかかわる医師たちの間でも真剣に議論されている点です。今後は、PICUもNICUも増えていくはずですので、期待したいです。
ちょっと視点を変えてみると、面白いことが見えてきます。スペインでは、臓器提供はとても盛んです。キリスト教の影響もあって、とてもRadicalな法律の制定がなされ、拒否の意思がなければ自動的に臓器提供候補になるといわれています。スペインのPICUやNICUの状況はわかりませんが、比べてみると面白いかもしれません。
スペインとは意外です。日本でも、移植／脳死に関する正しい情報がより多くの人に伝わり、一人ひとりが『臓器を提供する』、『移植を受ける』というチョイスを安心して（？）、かつ責任を持ってできるようなシステムが近い将来確立されていくといいですね。