緩和ケアのコミュニケーションツール：REMAP のMAP

今回は、前回に引き続き緩和ケアフェローが学ぶコミュニケーションツールであるREMAPの後半、MAPについて解説していきます！

M:Mapping Values「何が患者さんにとって大切か？」

REMAPのReframe (R)とExpect emotions (E)は患者さんたちの現状の理解を踏まえつつ、情報を共有する一番最初のステップでした。

次のステップは、Mapping Valuesと呼ばれる「患者さんにとって何が大切なのか？」「患者さんの価値観」に関する話し合いをする段階になります。

VALUESクエスチョン

この、患者さんの価値観を話し合うさいに有用な、VALUESクエスチョンと呼ばれる（頭文字の語呂合わせの）質問を使った聞き方についてご紹介します！

VALUESの V: Vital goals「患者さんにとって何が大切か(vitalか)？」

ストレートに、何が大切か？を聞いてもいいですし、「今までのニュースを聞いて、今後の治療方針を考えた時に何が大切ですか？」や、かなり状態が悪く予後が短いことが予想される場合はもっと具体的に、「残された時間が思っていたよりも短い状況を踏まえて、大切なこと、優先したいことは何ですか？」などのように聞くこともできます。

かなりオープンな質問なので、フワッと抽象的に「苦しみたく無い/もうきつい思いはしたく無い」や「長生きしたい」などのような答えをもらうこともありますし、具体的に「家族と一緒に過ごす時間」「住み慣れた家で普段通りに過ごしたい」「特定のライフイベントを迎えたい（記念日、家族の結婚式など）」などの回答も受けることがあります。

VALUESの A: Activity 「楽しみにしている/続けたい日課やルーチンはありますか？」

Vital goalsは、結構フワッとした（若干抽象的な）回答を引き出すことができますが、一方で「何か特定の行為や行動、日課やルーチン」が大切なことも多いので、具体的にどんなことが大切なのか尋ねる質問です。

VALUESの L: Limits「今後のケアや残された時間を考えた時に、これは受け入れられないといったものはありますか？」

今後のケアを考えた上で避けて欲しいものがあるのかを尋ねる質問です。他の訪ね方としては、「これはとても大切で、それ無しでは生きていても意味がないと思うようなものはありますか？」などの聞き方もできます。

例を挙げると、「家族や最愛の人とコミュニケーションが取れることが大切なので、意識が戻らないのに機械で生かされているのは嫌だ」とか、「口から食べることがとても大切なので、経管栄養は受け入れられない」などといった回答でしょうか。

VALUESの U:Uncertainties「どんなことが不安ですか？」

「今まで聞いたことを踏まえると、どんなことを不安に感じますか？/心配ですか？」と言ったように尋ねることもできます。往々にして、シェアされたニュースは良くないニュースなことが多いため、前向きに「やりたいこと」や「今後の希望」などを話せる患者さんも多い一方、不安/心配が先に心に浮かんできている人も多いので、その部分を直接尋ねます。

VALUESの E:Experience「これまでに、似たような自分（または家族）の医療の経験がありましたか？」

これまでの個人の経験、もしくは近しい関係にある人の経験が意思決定に影響を与える場合が往々にしてあります。そんな時に、「あなたの近しい人で重篤な病気になった人がいるか？」「（これまで何度も入退院をしてる場合）今までの入院の経験はどうだったか？」などを尋ねて、その経験がどのように捉えられているか、価値観に影響しているのかを確認します。

VALURSの S:Strength:「何があなたの心の支えですか？」

答えは色々で、家族や特定の人の場合もありますし、信仰、特定の行為やモノだったりすることもあります。

VALUESは「患者さん目線」で！

ここで忘れてはいけないのは、あくまで主役は患者さんで、「患者さんにとってのゴール」が一番大切だと言う点です。時折、患者さんが意思表示が難しく家族などに代理の意思決定者としてミーティングに参加してもらうことがありますが、その際にも「もし患者さんがこの場にいてミーティングに参加できているとしたら、なんと言うと思いますか？」と言う問いかけで、あくまで「患者さん目線」で考えていくことが大切なことを強調することが大切です。

A: Align with goals「お話しして下さったことをまとめると〜」

まとめの段階に入って、ここまでのMapping Valuesでわかった患者さんにとってのゴールに寄り添った(Align)まとめを行います。

次に来るProposeでのプラン提案をする前に、患者さんの伝えてくれたことのまとめ（自分の理解が正しいか）を確認します。

ちなみに、「他にも加えたいことがありますか？」(Explore)と言う質問で、他に付け加えたいことが無いかを聞いていくと、よりよく患者さんのゴールに沿った提案をしやすくなります。

P: Propose　ゴールに沿ったプランの提案

Show your workとも言いますが、ここまでで話し合った内容を踏まえて、医療的に妥当なプランを提案します。

基本的には、患者さんが伝えてくれたことに基づいているので、「あなたが〜と言ったように・・・」みたいに、実際の患者さんの言葉をサマリーなどにして交えつつ伝えます。

ちなみにミーティングの進み具合で、必ずしも治療方針のプラン提案になるわけではなく、例えば患者さん/家族から「もっと考える時間が欲しい」などの希望がある場合には、次回のミーティングの約束を取り付けて終わることもあります。

REMAPのルール:

REMAPはあくまでコミュニケーショのツールで、必ずしも全ての質問を隅から隅まで聞かなければいけないわけではないですし、聞き方も患者さんと自分の関係、自分にしっくりする言い回しみたいなものがあるので、ケースバイケースでかなりバリエーションがあります。

とは言うものの、一般的にReframe→ Mapping Values → Propose の流れだけは固定されているとされています。

というのも、現状の正しい理解がなければ(Reframeのサマリー)何が大切か、何を優先したいのか?は考えられませんし(Values Question)、患者さんにとって何が大切なのか(Mapping Values)を知らずにプランの提案(Propose)はできないからです。

まとめ

筆者は現在、緩和ケアフェローとして、急性期病院で色々なケースに対して複雑な病状説明をサポートするトレーニングを受けています。
REMAPのように、コミュニケーションのテクニックを言語化してスキルとして捉えていると、毎回のミーティングの後の振り返りで具体的にどの部分がうまくいって、どの部分がうまくいかなかったのかを把握しやすいです。
また、実際フレームワークを使いながらトレーニングをしていると、複雑なミーティングの最中でも迷子みたいな、「あれ、ここからどう話をまとめよう？」みたいな状況になることが少なくなりました。

とはいえ、一番大切なのは、フェローとして安全な環境でトレーニングが詰めると言う点です。基本的にミーティングには、緩和ケア指導医・チャプレン・緩和ケアソーシャルワーカーのチームで参加しますが、私がミーティングの進行で詰まってしまったり、少し行き詰まるような時はすかさず助け舟を出してくれていつも助かっています。（また、その時の対応を見ていること自体も勉強になります）

今回は、緩和ケアフェローとして役立つ、Goals of Care Meeting で使えるコミュニケーションツール(REMAP)について解説しました！