ここ２ヶ月はCOVID19対策で数え切れないくらいの対策会議と情報収集に追われていましたが、ハワイでの事態は落ち着きつつあり、ようやく振り返る気持ちになりました。
ホスピタリスト部門長として、今回のパンデミックに診療現場と運営側の立場の両方から対策に関われたのは本当に勉強になりました。
これからコロナウィルス対策を強める日本の病院関係者の皆様のお役に立てればと思い、経験を紹介したいと思います。
●最悪を想定し、最善を祈る
ハワイ州は小さな島々（人口140万人）の中での医療資源も限られており、世界的に有名な主要観光地でもあるため、感染爆発による医療崩壊を恐れていました。
しかし幸いにも他の州（ワシントン、ニューヨークなど）より遅れて波が来たので、先人たちに学ぶ時間がありました。
災害医療対策の４原則、Command & control, Safety, Communication, Assessment [CSCA]は今回の事態でも役に立つ指針であり、急ピッチでどんどん変化が起こりました。
キーワードとしては、
”Hope for the best, prepare for the worst”（最悪を想定し、最善を祈る）
”All hands on deck”（全員参加）
不安を煽らないように注意して、冷静に最悪の事態を想定して毎日会議が行われました。
院内の病院長（2019年10月に就任）、対策委員長（集中治療医、医療の質改善のスペシャリスト）、各部門長らの力強いリーダーシップを感じて励まされる毎日でした。
私はホスピタリスト部門長として対策会議に参加し、ホスピタリスト目線での意見提供をしたり、看護部と密に連携をして、主に「入院患者管理サブグループ」としてプロトコル作成やサージ（急激な業務量の増加）対応計画の院内調整をしていました。
●Command and control
院内には８つのチーム＋独自プロジェクトの３チームができ、各チームが毎朝の全体会議で進行状況を報告したり、問題点やニーズを話し合っていました。
以下に各部門の構成と主な活動業務をまとめました。私が主に活動していたのはチーム４の入院管理部門でした。
| チーム構成 | 主な活動内容 |
| １）COVID ホットライン、救急外来部門 |
市民や職員からの電話相談窓口と外来検査の手配。
敷地内に特設テントを設立し、検査目的に救急外来に押し寄せないように異なる導線を整備。
ドライブスルー検査体制の確立。
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| ２）急病診療所、外来部門 |
定期受診を遠隔医療システムに完全に切り替える。
緊急受診できる体制の維持。
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| ３）手術室部門、内視鏡部門 |
予定手術の延期措置。
麻酔科と外科系部門によるCOVID陽性例手術ガイドライン作成。
術前のCOVID検査が必要な症例の定義作り。(頭頸部、肺、胸腔鏡、腹腔鏡、心臓などの手術）
オペ室での紫外線除菌装置を用いて、N95マスクの再利用ガイドライン作成。
患者急増時には手術室を集中治療室として用いるガイドライン作成。
COVID陽性患者の内視鏡実施に関するガイドライン。
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| ４）入院管理部門、職員の健康管理部門 |
COVID専用病棟の設立、運営、拡充のガイドライン作成。
COVID専用ICUの設立、運営、拡充のガイドライン作成。
サージ対応計画作成と院内調整（フェーズは５段階まで設定。COVID専用病床は最大144床、COVID専用ICUは最大95床までを想定。フェーズ３まではどういう風に現患者を移動させ、COVID病床を拡充していくかを明記。フェーズ４以上は全病棟が管理に関わるという計画。フェーズ５になればハワイ州の緊急事態計画に基づき、島内全ての病床は州の管理下になる）
ハワイ州全域からの転院搬送受け入れガイドライン作成。
内科病床とICUとの連携ガイドライン作成。
内科病床と救急室との連携ガイドライン作成。
COVID19陽性の精神科患者を内科で管理するガイドライン作成。
COVID陽性の妊産婦管理ガイドライン作成。
COVID陽性の外傷患者管理ガイドライン作成。
COVID陽性患者のリハビリに関するガイドライン作成。
COVID19に罹患した（または疑い）職員の自己隔離と職場復帰ガイドライン作成。
院内迅速検査の適応基準ガイドラインと監視機構の整備。
他院ICUとの連携。
ECMOの使用ガイドライン作成。
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| ５）検査室、サプライチェーン、施設管理、清掃部門、調理部門、患者移送 |
院内迅速COVID PCR検査の制度確立。（のちに45分間で結果判明するUltra-rapid検査が導入）
個人防護具（PPE)の在庫と消費率の管理。（のちにN95マスクの紫外線滅菌と再利用が可能に）
個人防護具（PPE)の市民、建設企業、歯科医院、獣医院、タトゥーショップ、ネイルサロンへの寄付呼びかけと寄付箱設置。
敷地内に仮設テントを設置し、どう運用するかのガイドライン作り。
COVID陽性患者部屋の清掃ガイドライン作り。
COVID陽性患者部屋の院内移送や転院搬送ガイドライン作り。
職員食堂は全てテイクアウト制度に切り替え。
COVID陽性患者の死亡後の剖検や遺品管理のガイドライン作り。
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| ６）データ管理、遠隔医療部門、薬剤部、臨床試験部門 |
院内のCOVID陽性患者数、検査数、PPE在庫数、ハワイ州内の患者数、病床の稼働率、人工呼吸器の使用状況などを全職員が確認できるDashboardと呼ばれる掲示板のイントラネット掲載。
COVID患者管理のための電子カルテオーダーセットの作成。
外来部門や院内COVID病棟などで遠隔医療制度の整備（のちに2400もの開業医や専門医が登録）
病室内にビデオチャットできるようにiPadなどのタブレット設置。
頻用薬品の在庫管理（筋弛緩薬、鎮静薬、吸入薬が不足しがち）と代替薬の確保。
臨床試験への参加プロトコル作成（ヒドロキシクロロキン臨床試験が最初に開始。現在、レムデシビル、ファビピラビル、トシリズマブ、回復者血清などの臨床試験を検討）
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| ７）スタッフの配置、警備部門 |
業務縮小した外来部門のスタッフの再配置。
ICU管理できる看護師 ／医師の登録と再教育。
ホスピタリスト不足時に病棟勤務をしてくれる開業医師登録リスト作成（のちに120名が登録）。
病気によるスタッフ欠員部門の補充、再配置のガイドライン作成。
スタッフの旅行、州外移動を制限するガイドライン作成。
面会制限の導入（最初は患者一人につき一名の制限、のちに全面禁止になった）。
病院入り口での検温と身分証チェック。
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| ８）経理部門、渉外部門、病院規約管理部門 |
チーム１−７が作成したガイドラインの管理とイントラネット掲載。
追加備品購入の予算管理。
病欠スタッフへの給与保障。
病院ウェブサイトの管理。
ハワイ州保健局との連絡と交渉。
退院後の陽性患者が宿泊して自己隔離継続できる提携ホテルの確保。
退院後のホームレス患者が宿泊できる隔離専用シェルターとの提携（ホノルル市が運営）
COVID専用病棟やICU勤務するスタッフが宿泊できる提携ホテルの確保。
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| （独立チーム）医療倫理部門 |
COVID陽性患者の人工呼吸器適応、延命処置中止などの難しい会話、対応のガイドライン作成。
法的部門との相談。
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| （独立チーム）感染制御部門 |
COVID陽性患者の自宅隔離中または退院後の追跡調査。
COVID陽性患者との濃厚接触スタッフや家族への追跡調査。
新たに追加された個人防護具の品質確認。
院内スタッフの個人防護具の着脱に関する再教育と手技確認（専門ステーションの設置と病棟巡回）
検査の適応、実施に関する最終決定。
患者隔離と個人防護具（PPE)の院内取り扱いに関する最終決定（のちに全スタッフと患者にサージカルマスク着用義務、N95マスクの使用基準に関しては何度か変更あり）
個人購入したPPEの使用ガイドライン作成
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| （独立チーム）関連病院部門 | オアフ島、ハワイ島、モロカイ島の関連病院の状況確認、備品確保、検査体制、患者移送の管理。 |
毎朝７時からの全体会議の中では詳細を相談をするのではなく、
「Aという問題に関しては、Bさんに相談してください。Cが足りない場合は、D部門に余りがある」という風に相談窓口とリソースの存在箇所を確認するのが主な役割でした。
この全体会議の司会進行は緊急対策委員会リーダーの3名で持ち回りでしていましたが、いずれも百戦錬磨の部署リーダーで、日頃から院内のプロセス改善に従事している人たちだったので安心感はありました。
会議の最後はRoll callと呼ばれるシステムで、駆け足で各チーム代表者達に「問題点と必要なリソース」を一言ずつ発言してもらっていました。
最初の方は大会議室に集まっていましたが、密集を避けるため、途中からは全部Webexを利用したオンライン会議に切り替わりました。顔を合わせている人と電話で参加している人が混在していた最初に比べて、全員がオンラインになることで、スライド資料の供覧が簡単になり、発言者が誰かすぐにわかり、音質も良くなった印象です。
朝8時以降は各チームでそれぞれのアクションプランを相談して調整し、13時までにチームごとの報告書を提出します。
14時には各チームごとの決定事項をまとめた院内メールがスタッフ全員に送信されます。新規または改定されたガイドラインは順次イントラネットに掲載されていきます。
●Safety
医療従事者の院内感染は絶対に防ぎたいことですし、適切なPPEを提供できなければ誰も安心して働けません。
きっとこれからCOVID患者が増えてくる病院はどこもPPEの確保に苦労すると思います。
特にCOVID専用病棟を立ち上げるにあたり、誰が担当するかを相談した結果、我々のホスピタリスト部門が担うことになった以上、同僚の安全確保が自分の中での最優先課題になりました。
なぜ感染症専門医や呼吸器内科専門医が担当しないのか？と思うかもしれませんが、米国では感染症専門医は病院に雇われていないことが多く、こういった対策会議では連携しにくい事情があります。
また、呼吸器内科専門医はICUを管理していることが多いので、そちらの対応で精一杯です。
院内の複数部門と常日頃から連携が上手なホスピタリスト部門がCOVID専用病棟に適任であると思ってもらえたのは光栄です。
とにかくPPEに関しては当院でも毎日議題に上がりましたし、方針変更は毎日のように起こりました。あまり詳細に覚えていないほどです。
大きな転換点としては、面会者の来院制限、院内スタッフのマスク着用義務、N95マスクの再利用方法確立と取り扱い、の３つが印象深かったです。
市中からどんどん院内に面会者が入ってくる状況は落ち着かないもので、自分たちがいつ面会者から感染してもおかしくない状況でした。
いくら入り口で検温をしていても、無症候性キャリアを識別できるものではありません。
ハワイでは英語が話せない患者も多く、通訳も兼ねて心理サポートしてくれる同伴の家族の存在は我々にとってもありがたいものでしたが、今回ばかりは苦渋の選択段階的にではありますが、最終的に面会制限がかかったことで医療スタッフの心理的負担は軽減したと思います。拠り所の家族の存在を失った患者のケアにみんなで対応しました。
同じ理由で、最初はマスクの在庫が心配だからと切り詰めて使用していたサージカルマスクも、院内感染を最大限防ぎたいとのことから全スタッフに着用義務を設けたことで
スタッフもマスクを配布してもらい、皆安心して勤務できるようになりました。これにはサプライ部門の奮闘や地域からの寄付が多く集まったことが大きかったです。
N95マスクに関しては、当院も最初は米国CDCの推奨通り、エアロゾルが発生する処置（気管内挿管、手術など）に限ってはN95マスクを着用し、それ以外の対応はCOVID陽性患者であってもサージカルマスクで対応しましょう、というのが院内の原則でした。
しかし、連日テレビ報道で見る中国やイタリアでの医療従事者が装備しているPPEと比べると、我々の使っている装備がいかにも防御力が弱そうで、不安を駆り立てました。
これは米国で診療しているものは皆感じたことでしょう。「あんなに準備期間があったはずなのに、なぜこんなにPPEがしょぼいのだ。大丈夫か？」という声がよく聞こえてきました。CDCが「マスクが尽きたら、バンダナやスカーフで代用もありです。」と発表した時には大きな絶望感を感じずにはいられませんでした。
しかも、米国CDCの推奨を注意深く読むと、「エアロゾルを発生しない処置では、N95マスクが不足している場合、サージカルマスクで対応」と書いてあるのです。しかもこの推奨の根拠は以前のH1N1インフルエンザの際の研究に基づくものであり、今回の未知の強敵にも当てはまるとは限りません。
院内にまだN95マスクがあるのを知っているスタッフと、みんながどんどん使うとN95マスクがなくなるかもしれないと思う運営側との駆け引きはしばらく続きました。
正直、現場でCOVID疑い患者にサージカルマスクで対応しているスタッフはいなかったと思います。
最終的に、N95マスクの紫外線（UV-C)滅菌処置を始めて再利用が可能になったことと、地域からの寄付が集まったことと、中国や韓国からKN95という別規格のマスクが入荷できたことで、院内の在庫状況は良くなり、途中からは病院の方針としても「COVID疑い例でエアロゾル発生しない状況でも、全例N95マスク着用」というのが公式となり、ホッとしました。
最悪の状況（N95マスクの枯渇）を想定し、ホスピタリスト部門はどうしようかと考えた結果、再利用可能なフルフェイスマスクとP-100 フィルターを独自で入手する手配を3月上旬にしました。全部で20個のマスクを入手することに成功し、のちに感染制御部門と相談して「個人購入したPPEマスクの使用ガイドライン」作成を一緒にできました。前例のないことで上層部には戸惑いや躊躇もありましたが、真摯に必要性を訴え続けた結果、使用できる状況まで整備できたのは大きな成果でした。
●Communication
このように、とても明確なチームごとの役割分担、報告と連絡制度、効率的な会議運営のおかげでものすごいスピードで上記の決定事項が承認されていくのを見るのは圧巻でした。
しかし、会議に出ていないホスピタリスト部門の同僚スタッフにこれらを伝えるのは大変な作業でした。
我々のホスピタリスト部門は昔から全員をCC(carbon copy)とする一斉送信メールで重要連絡を伝える風習でしたが、明らかにその方法では情報過多によるメール疲れ、連絡事項の確認漏れ、果てしなく続くリプライの連鎖に埋もれる重要情報、無関心が起こるのは目に見えていました。
そこで、私はSlackというビジネスコミュニケーションツールを活用することにしました。
これは電子メールよりも並列の会話がしやすく、議論のトピックによって整理でき、双方性のディスカッションが可能である点が他のプロジェクトで使用してきた経験から実感していたからです。最初は不慣れだったメンバーも、だんだんとその良さに気づき、最終的にほぼ全員に当たる50名のホスピタリストスタッフが参加してくれました。
使用したチャンネルとしては、幹部だけ、全体でのフリーな議論、COVID患者の院内対応業務に関わる情報、COVIDに関する医学情報全般、ジョークやユーモア、リクルート、夜間当直チーム、などがあり、全体で集まって会議をする手間を減らしてくれました。
ホスピタリストとしてオンとオフがはっきりしているので、個人的にはオフの期間を返上して管理者の仕事をしていました。
さすがに通常業務をこなしながらのこれらの運営管理業務はきついので、ホスピタリスト部門内でも役割分担をしつつサブグループでの会議参加は分担していました。
それぞれが違う会議に出ていると、情報の共有は本当に大事になるので、Slackはとても役に立ちました。
また、院内の他部署とのコミュニケーションに欠かせなかったのは、Tiger Connectと呼ばれる院内テキストアプリの存在でした。
これは昨年より導入された、LINEのようなツールなのですが、ほぼ院内のスタッフが全員参加しており、患者の個人情報保護の基準もクリアしたものです。
まさに医療現場に最適なアプリです。この中で他部署の人たちとグループチャットすることで迅速なコミュニケーションができました。
3件のコメント
野木先生。去年ご連絡させていただきました玉井道裕と申します。先生の活動、大変参考になりました。まさに今、日本の地域の中核病院は急ピッチでチームを作り上げており、僕も同じスローガンの元、戦っております。ところで一つ質問があります。KN95に関してですが、小生もKN95の輸入を検討しているのですが、使ってみた実感や性能は普通のN95と遜色ないと思ってよいのでしょうか。不勉強で申し訳ありませんが、ご存知でいらっしゃいましたらご教授頂けると幸いです。昨年は先生に直接お目にかかれず残念でしたが、またどこかでお会い出来る日を楽しみにしています。
玉井先生、コメントありがとうございます！
先生の手書きマニュアルは素晴らしく、周囲でも好評です。
ご質問のKN95マスクですが、性能は申し分ないのですが、顔の形状に個人差があり、当院スタッフで3Mの青い半球型N95マスクが合う人のうち、新しいKN95マスクのフィットテストにパスしたのは4割くらいでした。
色んなメーカー品を試してみてますが、フィットテストするまではどれくらいの割合のスタッフに使えるかは分かりませんね。
大量購入する前にサンプルでフィットテストできればベストでしょうね。
お返事頂きありがとうございます！わかりました。とりあえず、サンプル品をいくつか試してみることにします。説明書もお読み頂きありがとうございました。また困ったときはご連絡させていただくかもしれません。今後ともよろしくお願い致します。