先日カリフォルニア大学全体の国際保健に関する学会に参加してきました。10個の大学の集まりだけあって、大学全体でこのような学会を開けるのはとてもユニークだと思いますし教育機関としての国際保健へのコミットメントを感じます。

さて、この学会でエッセイコンテストがあり、教育機関がどう国際保健に関わるべきかを中心に述べたものを提出しました。所詮、組織のサポートもなく大した仕事を現場に残せていない個人としての戯言なのかもしれないですし、今までも同じようなことはこのブログでも書いてきたのですが、最終選考まで残ったものを日本語訳で以下にシェアしようと思います。

Collective Commitmentとしての国際保健

『ランチに行きたい。』- そう言って看護師は持ち場を離れていきました。その後間もなく赤ちゃんは息を引き取りました。

ある日のこと、ウガンダの田舎の病院で回診をしていた時に、私は検査室の前で長い列に並ぶ母親に抱えられた赤ちゃんを偶然見かけました。脱水症状があり、顔面も蒼白、呼吸もかなり弱っていました。明らかに入院して直ぐに処置する必要がありました。しかし、その子は低栄養で全身がむくみ、スタッフ数人がかりでも点滴のラインを取ることができませんでした。そんな最中に上の言葉を看護師の一人が発しその場を去っていくのを目の当たりにしたのでした。これが２年弱の私のウガンダでの滞在期間で最悪の1日です。どうしたらこの子を救えたでしょうか。この悲しい結末は単純に看護師のモチベーション不足に起因するものでしょうか。

WHOによると世界は700万人の医療従事者が不足していると言われています。2035年にはその数は1300万人にまで膨れ上がるとされています。その不足の大部分はサブサハラアフリカと想定されています。個人の医師として私は一体何人分の医師をカバーできるでしょうか。もしそれを一生やるよう言われたら？一人の医療従事者としての限界を痛感せざるをえません。私も上述の看護師も一人の人間です。私はその看護師を責めることはできません。むしろ、もっと根源的な問題を解決する必要があると思います。

WHOや世界銀行といった多くの国際機関がユニバーサル ヘルスケア カバレッジ（UHC）を提唱しています。経済的な困難に患者が陥ることなく質のある医療にアクセスできるようにするのが目的です。UHCにおいて、医療にアクセスする患者の経済的な視点から３つの事象、すなわち「誰がカバーされるか」「どのサービスがカバーされるか」「カバーされる費用の割合をどうするか」がしばしば議論されます。しかし、視点を変えると、実際恵まれない人々に医療サービスが行き届くよう努力している人々、つまりWHOが言う「よくトレーニングされモチベーションのある十分な数の医療従事者」の問題はUHCを達成するために避けては通れません。

アメリカで外国人医師として働いていて、多くの教育機関が国際保健に興味を持っていると感じます。それはカリフォルニア大学を始め多くの教育機関が学生に国際保健を学ぶ機会を提供していることからもうかがえます。では、どうしたらこの風潮を本当の意味で現場にインパクトのあるものにすることができるでしょうか。

まず第一に、自分達のプロジェクトが終わる時に始めて地元の人々にとっては物事が始まるということを私達はしっかり認識すべきだと思います。もし私が短期間のビジターとしてウガンダを訪れていたら、おそらく先のコメントは耳にすることがなかったでしょう。その場しのぎのアドバイスを与えるのではなく、外国人とはいえど毎日現場にいて彼らとの関係性を築いたからこそ耳にした生の声でしょう。ウガンダの滞在中、多くの海外の支援団体が来ては去っていき、病院が継続性を保てない状況を目の当たりにしました。例えば、アウトリーチを支援していた組織が撤退しどれだけのHIV陽性者が本来飲み続けなければならない抗HIV薬へのアクセスを失ったことか、とても数えきれるものではありません。皮肉なことに、かく言う私もそんなムズング（スワヒリ語で“外国人”の意）の一人として結局は現場を離れています。国際保健はこの“ムズング”の観点を常に含んでいます。責任あるムズングとして、私たちは私たちがもたらす現場への変化が大きければ大きいほどよりスムーズにプロジェクトを終えなければいけないと肝に銘じるべきだと思います。西アフリカのエボラ感染症のアウトブレイクは規模が大きく自国でのキャパシティを超えていて外国からの支援が必要だったのは明らかですが、国際保健上のほとんどの問題は人々の健康を確実に改善するために緩徐な変化を必要としています。援助をする側と受ける側の人的、財政的、技術的背景の違いは決して軽視してはいけません。もし上述の看護師がムズングによって提供された一時の高給の仕事のために通常の業務へのモチベーションを失っていたのだとしたら？結局のところ、あるレポートがウガンダの看護師の現状を描いたように、「“Thank you”という素敵な言葉だけでは家族を養えない」のです。

次に、国際保健の分野で働こうとする人は広く体系的にトレーニングを受ける必要があると思います。専門科のフェローとして私は現在とても狭い分野のトレーニングを受けています。先進国において個人が医療全体を幅広く学び理解するのはますます困難になっています。しかし、多くの途上国の問題はより全体的なものです。国際保健は互いの学びのプロセスであり、教育機関は学生が他の国の経験から学びながら国内のより全体的な問題を考え解決するための教育を提供すべきです。それが結果的には国際保健へのより良い貢献につながると思います。とりわけ、先進国の医学教育は専門研修の前により他分野に渡る横断的なアプローチを取るべきで、それが若い世代の国内外での活躍につながるはずです。

“Innovation”は国際保健において常にキーワードです。しかし、それは必ずしも新しい製品を意味するわけではありません。UHCのコンセプトは1978年のAlma Ata宣言までさかのぼれます。私たちは解決すべき国際保健上の問題を再度フォーカスしなおし、互いに、そして私たちが支援しようとする人々とともに集合的に物事に取り組むべきです。個々の例に一喜一憂するのではなく、忍耐強くもっと大きな国際保健のスケールの上で物事を捉えなければいけません。このメンタリティーを持つことが国際社会において本当の意味で責任を果たすことにつながるはずです。

さて、学会を振り返ると、公衆衛生というよりは臨床に近い医学の視点からの学生や若い医師の発表も多く、アメリカから他の世界に出て行って普段は経験できないものを経験して帰ってくる、その後も興味を持ち続けてくれる、というようなポジティブな面はうかがえ、大学側も途上国での臨床研修を認めてくれたり、臨床面における国際保健という分野の医学教育への統合は感じられます。ただ、上でも述べたようにそれがどう現場の根源的な問題解決につながっているか、というところまで掘り下げて教育機関として取り組んでいるかはまだまだ不透明なように思います。「恵まれない国の人々のために私達はこんなことあんなことをやってあげている」という、Charityの文化があるアメリカならではの一方的な構図が何となく見え隠れするようです。そして、教育もしくは研究のための資金／資源をどこからか持ってこないとこれらを続けていけないのが教育機関の宿命です。アメリカの教育現場におけるこのトレンドを高い次元の国際保健の貢献にどうつなげていくか、アメリカで教育を受ける身として今後も注視していきたいと思います。そして、日本の現状／今後は？

“While we do our good works let us not forget that the real solution lies in a world in which charity will have become unnecessary.”

―　Chinua Achebe (1930-2013)　Nigerian Novelist