皆さんはAMA(「エー・エム・エー」)と聞いて何を思い浮かべるでしょうか。
私の病院ではAmerican Medical AssociationではなくAgainst Medical Adviceという意味で使われる事が圧倒的に多いです。

こちらで仕事を始めた当初良く分からなかった英語の一つでしたが、要するに「医療従事者側からのアドバイス／推奨にも反して」という意味で、通常は患者が退院していく時とセットで使われています。 “The patient left AMA.” – 患者が我々医療従事者が継続して入院したほうがいいと推奨したにも関わらず自己判断で退院していった、という意味です。

先日、ICUで人工呼吸器から離脱したばかりの患者さんがAMAで病院を退院していきました。そしてものの３０分後くらいには救急室を通してICUに「再入院」してきました。事の詳細はこうです。その夜私はICUの当直中で、当直室にいると看護師から呼ばれて患者と話しをしてほしいと頼まれました。AMAで患者が帰りたがっていると。ICUに行ってみると挿管チューブが取れたばかりの患者さんが看護師達にわめきちらしています。患者はアルコール中毒から誤嚥性肺炎を起こしてしばらく人工呼吸器で治療を受けていました。鎮静がとれて呼吸器が取れるなり治療を拒む患者に看護師達は手を焼き私が呼ばれたというわけです。意識ははっきりしていましたが肺炎のため当然まだまだ治療が必要な状況です。いざ私が患者と話して時間を費やすと患者は少しは納得した様子でもう少しICUに残って治療を継続すると言います。看護師達には患者も納得していたよと伝えその場を去りました。しかしその数十分後には再度看護師から呼ばれ、やはりどうしようもないから患者にAMA用の用紙にサインしてもらってくれと言われました。ICUに戻ってくるとベテラン看護師達に囲まれるように、この患者のケアをしようにもどうしようもないのだから治療継続するよう説得するのではなくさっさとAMAで帰ってもらえばいい、というような感じで言われました。何とも煮え切らない気持ちでしたが患者との次の会話では、酸素が常に必要な今の状況で病院を去るということは命の危険もあります、とリスクの話しを散々し、患者はAMAの用紙にサインし「医療従事者側からのアドバイスにも反して」病院を去っていきました。そして病院玄関を出るなり酸素もなく息苦しかった患者はそのまま救急室の受付まで歩いていき、間もなくして救急室の医師から私に電話、『お前の患者が戻ってきたよ』。

治安も良くないことで有名な地域にある私の病院で、このような患者さんとのやり取りは日常茶飯事です。ただ、AMA用紙を片手に患者にリスクを説明してサインをもらい、何事もなかったかのように去っていく彼らの後ろ姿を見るのは決して気持ちのいいものではありません。まるでAMAで病院を退院させるという行為自体が病院マネージメントの一部としてシステム化して、「面倒な」患者をケアしたがらない病院と（様々な理由があると思いますが）治療を継続したがらない患者との利害関係が一致した結果生まれた、都合のいい産物のようです。ただ、医療に関わる立場からすれば、これはある意味法的に正当化した責任逃れなのではないか・・・。

このAMAという言葉に関連していつも思い浮かぶ患者さんがいます。私がウガンダ時代に関わった患者さんのなかでも忘れられない患者さんの一人です。ある広域地域の基幹病院にその地域の母子保健の現状を学ばせてもらおうと滞在していた時期のある日、遠くのヘルスセンターから、帝王切開等緊急時のお産にも対応できるその病院の産科に２０代の女性が搬送されてきました。お産を控えた女性の主訴は「赤ちゃんを産みたがらない」。すでに10人以上の子どもを産んでいる彼女は『私はこれ以上子どもはいらない！！』と大声で泣き散らしながら、陣痛がすでに始まっているにも関わらずお産のための姿勢をするのを拒否しています。私も助産師達の手伝いをしようと思いましたが、膝やももの辺りがまるで縄でぐるぐる巻きにされているかのようにもの凄い力で閉じられ、足を開くことすらできません。日本のように本当の緊急時には秒／分単位で物事が動く医療現場とは違いここはウガンダ、最終的にはその病院のインターン（前にも説明しましたがウガンダではインターンの求められる技量の一つは帝王切開を含む緊急時の外科手術です）がしばらくして到着、私も立ち会った手術場で帝王切開から産まれた赤ちゃんは息もせず、その後の蘇生も実りませんでした。

少子化の進む日本含む多くの先進国とは全く対照的に、生涯出生率が7人程度とされるウガンダで、責めるべきは当初の治療を拒否したこの母親でしょうか。これは彼女の自己責任の問題でしょうか。Millennium Development Goals(MDGs)でもTarget 5等でReproductive Healthが取り上げられていますが、そのなかでも不十分なFamily planningへの取り組みが度々指摘されています。この女性との出会いは、不幸なかたちで私にこの問題の重要性を強烈に突きつけることになりました。

改めて私の今の病院でのAMAに立ち返ると、問題の根底はAMAで去っていく患者達にあるのだろうか、と自問自答します。きっとそうではないはずだ、と思う反面、残念ながら今の私にはその根底にある問題を捉えきれているように感じられません。

ただ、これに関連して心配になる事象は、このような患者と関わらない専門科に意図的に今の若い医師達／将来の医師達は進んでいかないか、というものです。来年度からは異なる病院で違う科に進んでいく今の後輩医師達と話しをしていて、「AMAで去っていくような患者を診なくてすむからAという科を選んだ」というように、それぞれの科で診ることになる患者層がその科の志望動機の一つとしてそれなりの位置づけを占めているという話しを複数の後輩から聞いた時は正直驚きでした。悪性疾患の患者さんを主にケアすることになる科を将来の科として選んだ人に「だってがんは病気としてしっかり存在するだろう。それを患者も認識していて、受けるケアに対して感謝もしてくれる。一方で、今の僕らの仕事はそもそも存在しない何か、患者自身が認識していない病気のために相手からも感謝すらされず仕事をしているようだ。」と言われ、その主張はある意味的を得ているようにも思えてしまいます。

“Appreciate”という言葉がこういう会話をしているとよく使われます。患者に“I appreciate your work.” (私はあなたのしてくれた事を感謝しています)と言われない医師と言われる医師。同じ医師がそう言われる患者に出会える科に進みたいと思うのは人として至極当然の事です。個人レベルで非難される行為でも何でもありません。

ただ、AMAである意味で「面倒な」患者を病院から遠ざけるように、このような理由で医療を提供する場の人的バランスが崩れこのような患者を遠ざける医師が増えていってしまうとしたら・・・。何科が良い／悪い、何科の人材を増やすべき／減らすべきという議論ではなくこれは医療従事者と患者の両者にとって不幸な状況に思います。お互いの信頼関係が築きにくくなるだけのように感じられます。

最近、アメリカ大統領戦でオバマ政権が再選を果たしました。私の勝手な印象ではありますが、良い意味でも悪い意味でも個人が最優先されるアメリカ社会において、（もう一方の候補者と比べ）公共／公共善の要素を医療の場にも盛り込もうとしているようには思います。お互いがお互いに結びつきを感じ配慮する社会、問題を遠ざけるのではなく向き合い皆で議論していく社会をどうしたら実現できるのかなと小さな病院の小さな事象から思いを巡らせる今日この頃です。

“The struggle of today, is not altogether for today–it is for a vast future also”
– Abraham Lincoln