私の病院では年に一度、研修医が病院での研修上の疑問や問題点のなかから一つ課題を決めてそれに関して数人一組でプロジェクトとして取り組んで発表することが求められています。私は基礎医学研究のような研究者の頭は全く持ちあわせていないですが（という私の背景も含めて読み進んでいただけたら幸いです）、私も例に漏れず一人の同僚とある疾患に関して後方的にデータを集めてリスクファクターを探し出す、みたいなことをし、私達のグループは来年以降も同じテーマを膨らませて、できれば学会でのプレゼンや論文というかたちにまとめられたらとも考えています。

大学関連とは言え小さな一市中病院にいる私にとって、全ての過程を自分達でやらないといけないという状況は疫学や統計学といった大学院で学んだ事を活かすよい経験にもなる一方、障害が思いのほかいろいろあるように感じます。例えば、カルテの情報をひっぱりだしてくるにあたって、カルテ等の医療情報を管理している人達に対して普段の業務とは関係なく「研究のため」にお願い事をしているというのは彼らにとっては余計な仕事が増えたと思われてしまうのか、何となくけむたがれているのが実際です。以前はある学術雑誌の編者も務め、数えきれないほどの論文を目にしてきたであろう私の病院の研修ディレクターの医師と話しをしても、そんな自分達の病院の現状は分かっているようですが、現実的に研究に重きを置いたスタッフを増やしていくのは難しいと考えているようですし、そもそも私自身も病院の規模を考えたら無理な話しなのだろうと自分を納得させています。

対照的に、有名病院も数多くあり医学研究も盛んなボストンという面に目を向けてみると、日本から研究に来ている医師の方々は多くの場合大学関連の機関に所属し、彼らの話しからはそのスタッフの充実ぶりがうかがえます。私が今やっていることくらい小さな事ならば、彼らのような機関だったらデータ集めも解析も別の専門スタッフがぱっとやってくれて結果だけが手元に来るのかも、と、普段の業務もあり遅々として進まない現状から逃避するように妄想してしまうこともあります。学術雑誌にのっているものをエビデンス、もしくはより大規模の研究結果から導き出されたものをよりよいエビデンスとするならば、それらの出どころは偏りが生じているのだろうと今更ながら身をもって思わされます。同じ事象を扱っていたとしてもそれが氷山の一角のように表面に浮かび上がって「エビデンス」として作られるか作られないかはその環境の違いも影響しているということ。それぞれの機関はそれぞれの役割を担っており当然といえば当然です。

同様に、エビデンスが作られやすい事象、作られにくい事象もあるのだろうなと思います。研修と並行して、卒業生として大学院で疫学の授業を現在とっているのですが、“Valid & Precise”という言葉をこれでもかというくらい強調する内容で、研究の過程のどんなところに問題が生じる可能性があるか、どのようにそれらを取り除くか、どうやって“Valid & Precise”な結果を導くかという事をひたすらすりこまれるように学んでいます。（これらをしっかり意識しながら研究している研究者はどのくらいいるのだろうと思うと同時に）これらを踏まえると、どうしてもエビデンスの作られやすさ／作られにくさ、というのは事象毎に変わってきてしまうのだろうと感じてしまいます。さらには、研究者にとって望ましくない結果や有意差を出したくても出てこなかったような結果も含めて、エビデンスとして表世界にでてきたか（研究者が報告しようとしなかった、雑誌編者が公表を認めなかった、等の段階の差はあるにせよ）、ということも考慮するとなおさら事は複雑です。海表面に出てこない氷山の存在はどうとらえるべきなのか。

さて、国際保健、開発の分野に目を向けた時も同様な事が起きていると感じることがあります。大学院生の頃に特に人気な授業の一つにM&E (Monitoring & Evaluation)というものがありました。例えば、ある低所得の家庭に、子どもをしっかり学校に通わせることを条件（彼らの多くは家庭での労働等のために学校を途中で辞めてしまう場合が多いので）に少額のお金を与えることでどのようなインパクトが個人、家庭、社会にあったかを考えるプロジェクトがあるとします。それらのOutput/OutcomeをしっかりMonitoringしてそのImpactをEvaluationする考え方は疫学的な視点ともそっくりです。

疫学分野で望ましいとされるRandomized Control Trialと対比されるように、Quasi-experimental Methodという方法が（いろいろ議論もありますが）ここでは望ましい手法として評価されています。“Quasi”とは「疑似」というような意味で、Quasi-experimental Methodでは、例えば上記のプロジェクトでお金を与えるという介入が入る地域と入らない地域を定めてそれらを比較するというような、「まるで実験をしているかのように見立てた」プロジェクトが進められたりします。詳細な歴史的背景は分かりませんが、闇雲な援助ではなく効果のある援助をしよう、という国際社会の意気込みがこのような方法を生み出したかのように私には感じられます。

さて、前にもお話ししたように先日ウガンダを再訪したのですが、私が以前いた病院で一番気になったことがあります。私がいた頃は途切れ途切れとはいえ支援が入り細々と行われていた漁村地域へのHIV関連のアウトリーチ活動が完全に途絶えていたのです。話しを先に進める前に、以前私が友人向けに書いていた文章にその活動に関する部分があるのでほぼそのままの内容で以下に紹介します。

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漁村地域というのはHIV/AIDS対策のターゲットとして重要な地域の一つです。病院から車で１時間弱くらい行ったヴィクトリア湖近くの漁村まで、月に１回「出張サービス」をしています。やっていることは登録されている漁村地域のHIV陽性者の診療やカウンセリングに加え、HIVカウンセリング&テスト、プラスαで余裕があれば地域住民全体に向けて音楽や劇のような予防啓発活動まで。予防からケアまで、ひろく包括的にカバーしています。こう言うととても素晴らしい活動に聞こえるのではないでしょうか。が、しかし、この活動、本来はもっと早く紹介するつもりだったのに今回まで紹介しきれなかった理由があります。お金がなくてつい先日まで半年間以上やれていなかったのでした。シンプルですが致命的な理由。

私のHIV/AIDSクリニックにもウガンダの他施設同様、海外ドナーに支えられた国内NGOからの援助がいくつか入っています。このアウトリーチもそんなある一つのNGOからの予算に組まれているもの。そして、海外から入ってくるそのNGOへの資金がさらにその活動を実際行う「下請け」にあたる私の病院まで届かないとこのアウトリーチが行えなくなるというわけです。この一連のお金の流れのなかのどこでどうなって最後の運用（＝アウトリーチ）にいたらないのか、わいろ等の可能性も含めきっと事情は複雑だと思うのですが、事実は事実。私はこの現象を末端の立場から見ていると言う事になります。

先日のそのアウトリーチでの診療中、移動のためのお金がないため病院まで通って来れずこの間半年以上抗HIV薬を飲めなかった人に出会いました。本来なら月に４回飲み忘れしただけでも効果が疑わしくなる薬をです。普段彼らに「飲み忘れないで下さい！予定通りに次回診療受けに来て下さい！」とどんなに強調したところで、この出来事の前では無力なように感じます。アフリカでも抗HIV薬へのアクセスが改善して・・・と良いニュースが時々入りますが、こんな良い面の裏にはこのアウトリーチのような重大な欠陥が含まれています。今後、アフリカでも薬への耐性（＝抗HIV薬が効かなくなる）が問題になってくることは必至だと思っています。日本を含め「先進国」がウガンダのような「途上国」に「ドナー」や「パートナー」としてどんな役割を果たしているか、どこまで責任を持っているか。「中途半端」が害をもたらしえるような気がしてなりません。私個人としての活動も中途半端になっていないだろうか・・・。

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話しを戻します。私の病院はかつてウガンダでも歴史の長いNGOにサポートされるかたちでその活動を行ってきたのですが、私がウガンダを離れる頃にアメリカベースのNGOが主体となってたちあげた新しいプロジェクトが代わりに入ってきて、それとともにそのアウトリーチのための予算がつかなくなったようです。スタッフに言わせると、以前のウガンダベースのNGOはコミュニティレベルでの活動に重きを置いていてそのようなアウトリーチ活動に力を入れていたが今のアメリカベースのNGOによる活動は病院／医療施設からの活動に重きを置いているとのこと。かつて抗HIV薬をアウトリーチを通してもらっていたであろう漁村地域の人々は今頃どうなっているのだろうか・・・。

さて、この両者のNGO、どちらも元をたどっていくとアメリカの資金的援助が入っています。PEPFARというブッシュ政権時代に作られたアメリカのHIV対策用の資金援助の枠組みに関しての文書を読んでいると、ウガンダでの支援に関して、組織間の連携／調節不足により現場でのサービスの重複が起きているとあります。まさしくその通りで、例えば私の以前いた病院でも保健省用と支援してくれているNGO用という具合に２種類のカルテ記載を求められていた時期があります。電子カルテなど考えられない地域、支援はありがたくてもこの紙作業の量は尋常ではありません。それが今はその新しいプロジェクトの影響で支援してくれる対象がほぼ一本化されたというのはその点では望ましい状況なのかもしれません。（世界銀行含め開発系の組織はOwnershipを声高に訴えている一方、現実的にこうしてアメリカベースのNGOが地元のウガンダベースのNGOをその地域から撤退させた構図となり、活動を一変させたという点では個人的には本当は不満も多いのですが。）

疑問なのは、どのようにその新しいプロジェクトの活動内容が決められたか、言い換えれば、どのように既存の活動で切り捨てられた部分が決められたのか、という点です。その詳細は調べきれなかったのですが、「エビデンス」がますます重要視されつつあるこの分野で、エビデンスという点で病院レベルでの活動と漁村へのアウトリーチ活動が比較されて前者が生き残り後者が切り捨てられていたらと想定すると思いは複雑です。なぜなら上述したようにエビデンスの作られやすさ／作られにくさ、というものもあると思うからです。Primary Health Careをうたうアルマアタ宣言からもうすぐ35年、ケアが行き届きにくいコミュニティや人々はエビデンス不足ゆえに取り残される傾向が今後強まっていくとしたら・・・。

以前から述べているように、パイの数を増やすというよりしばしば１つのパイをどう分けるかというRationing（割り当て）の議論になってくるこのような国際保健での問題で、エビデンスの使われ方はどれだけ妥当なのか、考えずにはいられません。アウトリーチがまだ機能していた頃にきっちりとしたM&Eを行ってエビデンスというかたちとして私達が残せていたとしたら少しはその新しいプロジェクトの優先順位も変わっていたのだろうか、と考えたりもしますが、現場を知っている私としては心情的にはとても悔しいものがあります。その新しいプロジェクトのウェブサイトをみてみると、より評価ベースに活動がすすめられるという点が強調されていると同時にコミュニティレベルの活動強化も図る、とあります。アウトリーチはなくなっても今現在も別のかたちでその漁村地域にまでケアが届いていると考えたいところです。

翻って、自分自身の今の研究ともいえないような研究を考えると、一体これがもたらす影響は何なのか思わず考えてしまいます。どんな論文に目を通しても研究目標はそのなかに記述されていますが、私の今やっている事はもともとは研修上の義務から始まり、そのうち後期研修の事も考えて履歴書的にも望ましいからという動機で（レジデント後のフェローシップという後期研修の段階では「アカデミックな」部分も評価されます）最終地点を変えもう少し踏み込んでやることにし、いかにきれいな研究目標を最終的に論文内に含めたところでその道徳的意義は何なのか、自問自答です。そして、そのエビデンスの作られる過程以上に、極端な話しをすれば切り捨てられたかたちになった漁村地域の人々のように（この例では実際は定かではないですが）、ポリシーレベルのような別の次元にまで反映されてエビデンスが使われる可能性を考えると、今後フェロー等研究に関わる事も増えてくるであろう自分自身にとって、これら一連の「エビデンス」にまつわる危うさは今後も自戒の意味もこめてテーマになりそうです。