ボストンで臨床医として働き出して１年が過ぎました。ボストンに来てからは３年目。多くの先輩医師がいるなか恐縮ですが（そもそもこうしてブログに継続的に載せていく事自体もそうですが）、今回は１年たってどう変わったか、どんな思いが出てきたか、書いてみようと思います。

２年前、最初にボストンに来た時は大学院生という身分でした。実は大学院と並行して進めていたアメリカでの研修医としてのマッチング（簡単に言えば就活）は失敗していました。「アメリカかアフリカか」を迷っていた以前の私にある先生からの言葉、『人生は欲張りに』を聞いて気持ちが固まり、じゃ欲張りに両方ということでアフリカのちアメリカ行きを考えたのは約４年前。その後ウガンダに滞在しながら準備していたのは、大学院の準備ではなくむしろその臨床医としての就活の準備でした。公衆衛生大学院への進学はウガンダに行く前には考えてもいなかった選択肢で、実際準備を始めたのはその就活の一環で訪れたボストンで公衆衛生大学院に通う人と会い、『今日が締め切りだよ』と言われた日からでした（その後どうにか最終の締め切りには滑り込みで間に合いました）。つまり、自分にとってのアメリカ行きは最初は臨床留学が目的だったのですが、結果的にウガンダでの経験がきっかけで後付けで加わった大学院進学が実際の理由となったのでした。なんて一貫性のない選択の仕方と思われるかもしれないですが、今から思うとアメリカ行きが先に大学院からでよかったと思っています。ウガンダの記憶が新しいうちに、そこでの疑問点により近いことを学べることができたという意味と、大学院で学んだものを考えながら今臨床に関われているからです。

ボストン１年目、大学院生として勉強しつつ、改めて臨床医としての就活の準備をしていて感じたのは、仕事をする立場でアメリカ社会に入っていくことの難しさでした。例えは少し異なりますが、ボストンで様々なカンファレンス／セミナーに参加する機会はありましたが、学生参加者として無料／安価で会自体には入れるのに演壇に立つ人達の立場にどうなったらなれるのか見当もつきませんでした。学ぶ立場としての機会は（大学院等にお金を払って）たくさん与えられる一方、Serveする立場としてアメリカにいる事は容易でない — アメリカ社会は本当の意味で外国人にオープンなのかオープンでないのか、部外者は部外者のまま扱うのか、複雑な感覚を抱きました。そんな思いを経て、運良く今の研修先病院とマッチして働けることになり、全くの無名病院でも私を選んでくれたというだけで本当に有り難く思っています。

ボストン２年目、研修医として１年目、当初は（今よりさらに）ひどい医者をやっていたのだろうと、思い返すのも恥ずかしいくらいです。アメリカ滞在は大学院が最初、アメリカでの臨床経験も短期見学を除けばなし、の状態で、例えば「ディーシー」（d/c、文脈によってはdischarge（患者の退院）やdiscontinue（点滴を中止する等）と使い分けます）なんて言われたところで意味がわかりません。薬の商品名の名前も覚えられないし量の感覚も違う、なんだか看護師も厳しい感じ（苦笑）等々、違いを言い出したらきりがありません。程度の差はあれ、日本からアメリカに臨床にくる医療従事者はそのような違いからくる困惑を最初は覚えるのは間違いないと思います。（私の場合、「誰しも皆が通る道」と決め込んでいたので実際の医療従事者としてのパフォーマンスはともかく心理的にはあまり波はありませんでした。）

そしてボストン３年目、研修医として２年目となった今、また見える世界は以前と少しは異なるように思います。今はまた新しく入ってきた１年目研修医とよく一緒に仕事をするので、１年前の私と彼ら、もしくは現在の私と彼ら、という感じで意識しなくとも比較する機会が多いです。

まず、外国の医学部出身でアメリカに臨床に来た研修医と１年前の自分と比べると、自分自身の慣れから来る仕事の効率性は圧倒的に変わったと実感します。細かい事でも一歩一歩考えていかないと進めなかった時期、目の前の仕事を完遂するための順応期間は過ぎたようです。

アメリカ人としてアメリカの医学部を出身した研修医と今の自分を比べると、同じ環境にいても 学び取っていくものは自分次第で本当に違うのだろうと感じます。一つには、彼らとのアメリカでの臨床経験の差は１年だけでもそこに至るまでの曲がりくねった自分の経験がその違いを生み出すように思います。私のいる研修病院には、ボストンという場所柄、有名大学医学部を卒業し今の１年間の内科研修後に有名大学病院のかつ競争率の高い専門科研修に 行くという人が多くいます。彼らは仕事の面では即戦力です。むしろ私より賢い人もたくさんいると思います。一方で、現在の１年間の内科研修医としての仕事を専門科に進む前のノルマとして考え過ぎて仕事をこなすだけにならないのか、少し危惧することもあります。

日本からウガンダへ、ウガンダからアメリカの大学院生へ、アメリカの大学院生から研修医へ、というように皆さん同様私もいくつか転換期を経て思うのは、適応力と自分の軸を持つという一見矛盾するような両方の要素を高めることの重要性です。

適応力という面に関して、医師の仕事で例えると、胸痛を訴える患者さんを診る時に、考えられる病気 として最初に頭に思い浮かべなければいけないものは、ウガンダではマラリアでした。なんとなく体がだるい、のような不定愁訴をウガンダの地元の言葉から英語に訳すと胸痛になってしまうからです。当初、患者さんを英訳してくれるスタッフがあまりにもchest painを繰り返すのでとまどった経験があります。一方、アメリカでchest painを考えると肺塞栓、エコノミー症候群が比較的上位にあがってきます。どちらも日本ではそこまで上位にはあがらない疾患です。つまり、自分が置かれた環境に応じて思考経路を作り直す必要があります。先日ウガンダを再訪した時に、以前の病院で同僚と一緒に仕事してほんの数日して思考回路がまたウガンダ仕様になったのを自分自身に感じました。今はまたアメリカ仕様です（厳密にいえば「ウガンダ仕様」はウガンダの病院でも私の以前いた病院仕様であり、「アメリカ仕様」も現在の私の病院仕様です。どこにいてもその地域、環境の枠組みは取り払えないと思います。）。自分の思考回路にどこまで柔軟性をもたせられるか、振れても許容できる自分自身のふれ幅をどこまで広げることができるか、同じ環境に身を置きながらそれをできる人が羨ましいですが、私にとって環境を変えることで得られる主な学びはそこにあると思います。他者とのコミュニケーションにしても然り。どこでも誰とでも一緒に働けるようになる、そのベースを築いている期間だと思いたいものです。

自分の軸という面に関して、違いを見れば見るほど逆に自分のなかの変わらない部分が浮き上がってくるように思います。先にあげたデキる後輩と一緒に仕事をするのはとても効率的である一方、ともすれば目の前の仕事を終えればそれで全て終了、という錯覚に一緒に陥りがちです。初期研修を次の専門研修への単なるステップとするには３年間という研修期間は長過ぎます（１年の内科研修期間である彼らはまだたとえ惰性だったとしてもロスが少ないと思いますが）。「慣れ」を通り過ぎた私にとって、実際の学びを増やしていけたらと思います。

例えば、入院診療にまだまだ主眼が置かれている現状の研修形態では、利益をあげるために入院期間を短くして病院の回転率をあげようとしている側面がますます強くなっていることも相まって、患者さんの生の生活が見えにくいように思います。アル中、薬中etc、同じ問題で何度も同じ患者さんが入院してきます。ほんの数日後（数時間後の場合も）には退院、路上へ。そのまままた救急車で別の病院の救急室に搬送され入院。各病院を循環しているかのようなそんな彼らの流れを一点でしかみていない私達は、ともすれば「また来たか」ということで後輩と文句を言いながら何となくやり過ごし、自分達の医療資源は使っても彼らの問題解決にまで迫れているかは疑問です。日本でも同じような状況はある一方、日本人としてアメリカたったの３年目、より多様な患者と接するここでは、彼らのことをもっと理解するにはなおさら努力が必要そうです。

「実は有名A大学病院の近辺ほうが他の地域よりもある疾患の罹患率が高い」のような、名が知れていても大学病院のその周辺地域への貢献度に疑問を投げかけることを趣旨にしたいような文章はありそうですが、私のいる地域病院はserveする対象は完全にその地域住民です。医学を純粋に「アカデミック」なものとしてとらえようにもそんなアカデミックさとはかけ離れたこの地域の医療の現実があります。Social Determinants of Healthという言葉が浮かびます。社会のなかの格差が健康状態含め彼らの生活にどう影響しているのか、ポリシーレベルで言えば末端の人間である私でも考えていけたらと思います。ある意味、外から来てぽんと今の社会に飛び込んで違いが分かりやすい私のような立場だからこその学びだと思いたいものです。適応することは自分の軸を失うことではないと言い聞かせつつ。

“… lack of health care is not the cause of the huge global burden of illness: water-borne diseases are not caused by lack of antibiotics but by dirty water, and by the political, social, and economic forces that fail to make clean water available to all; heart disease is caused not by a lack of coronary care units but by the lives people lead, which are shaped by the environments in which they live; obesity is not caused by moral failure on the part of individuals but by the excess availability of high-fat and high-sugar foods.” – WHO文書、Closing the gap in a generationより抜粋