先日まで囚人患者専用の病棟がある病院にローテーションで行ってきました。すでにその病院に行ったことのある同僚の研修医からの評判はまちまちでしたが私は個人的にはとても有意義な経験をさせてもらえたと思っています。

病棟はマサチューセッツ州の管轄で、病棟には警官も常に２０人前後はいるような状況で病棟に入るのも空港の警備のように一苦労。病棟全体が牢のようです。病室一つ一つに入る際にも常に警官と一緒に入らなければいけません。「患者に関してグーグル（検索）するな」とその病院の研修医からアドバイスを受けたのですが、その理由はただ一つ、彼らの犯罪歴をみると怖くて患者を診れなくなるからとのこと。

そんな風にいろいろ言われている病棟でも、優しくて気配りのあるお年寄りの患者さんがいたり（何十年も収容されていて一体何をしたのか不思議ですが）、市中病院に比べるとベッドの回転率を速くするため病院を追い出されるように退院していく患者さんも少なく、個人的には決してそんな嫌悪感を抱くようなところでもありませんでした。病棟スタッフは、理由はわかりませんがネイティブの人が少なく、逆に皆言葉が不自由なせいか結束感があり、私のような新参者にも優しくしてくれます。そこで一番印象に残った患者さんは、アルコール性肝硬変で肝移植の適応と考えられ、移植前に歯の治療を完了させる必要があるものの血小板が低いということで、血小板の輸血と歯の治療のために入院された方。こんな手厚いケアを受けられ、かつ肝移植を待つような囚人がいる、という事実が驚きでした。

さて、他のあめいろぐのブロガーの方々が書いてくださったのと同様、この病棟でも例にもれず、どころか普段の私の病院以上に薬物中毒の患者さんを多くみかけました。Pseudoaddiction（pseudo “偽” + addiction “中毒”。頻回の処方やより高用量の麻薬を求める患者達のなかには実は本当に痛みの緩和目的にそのような行動をとっている人もいる、という考え）という言葉も痛みを専門にする医師 （Pain medicine）の間で使われるというアメリカと対比するように、以下に国際保健における緩和医療、また例としてウガンダの現状を少し紹介します。

先日マサチューセッツジェネラルホスピタル（MGHと日本の医療現場ではよく言われます）がもつ国際保健を専門にする部署が主催するセミナーに参加しました。お題は国際保健における緩和医療。普段は多くの参加者がいて人気のこのセミナーシリーズ、その時は参加者は少なめでプレゼンする緩和医療を専門にする教授も心なしかよくある自信に満ちあふれた教授達とは違って控えめな口調です。まるで緩和医療が国際保健のなかでマイナーな存在であるかのような。

途上国で医療アクセスが悪い人達に対してそもそも緩和医療？！と思われるかもしれません。ただ、何が最低限の医療ケアかという定義の問題こそあれ、Quality of Life（命の質）という面で最後どのように人が死を迎えるかという事象に直結する緩和医療は大きな比重を占めるものだと思います。

さて、そんな緩和医療の位置づけを、例として、国際保健におけるHIV/AIDS対策で重要なPEPFARというブッシュ大統領時代から始まったアメリカの政策のなかでみてみると、全体の予算額は大きくはなってきていても治療55%、予防30%の予算に対して緩和医療は15%程度。

その緩和医療において、痛みに対するケアとしてモルヒネといった麻薬系鎮痛薬が重要な役割を果たします。実は私もそのMGHのセミナーに参加するまで知らなかったのですがウガンダには医師以外でもトレーニングを受けてモルヒネを処方することが認められた看護師といった医療従事者がいるようです。この政策はウガンダ内における鎮痛薬としてのモルヒネのアクセスを高めるためのもので、アフリカで最初の国として2004年に法制化されています。医師不足が重大なウガンダにおいてモルヒネを処方できる看護師らを各地に配置することでコミュニティーのレベルまで緩和医療を実践するというのがもくろみです。実はウガンダには1990年代から緩和医療を専門にする医師らがホスピスを始めており、彼らの存在がこのような政策にも大きな影響をもたらしたようです。

残念ながら私は県病院にいながらモルヒネを目にしたことはなく、少なくとも私のいた地域においてごく弱い鎮痛作用のあるものを除いて麻薬系鎮痛薬は出番がありませんでした。アクセスがないことを知っていながら処方箋を出すというのは意味をなさない行為です。鎮痛コントロールがつかなくて歯がゆい思いをしたことが何度もあります。つまり私の経験上は緩和医療のアクセス向上の目玉として法制化された上述の法律はまだまだ本当にローカルなレベルまで実行力が届いていないというのが現状と思いますが、少なくとも他のアフリカ諸国が追いかけるように、同様の法律の法制化への動きは活発になってきているようです。

そして、その麻薬系鎮痛薬への国レベルでのアクセスの指標として使われるのがモルヒネ使用量です。つまり議論によっては緩和医療の評価として使われます。あるWHOの文書では世界の人口の80%を占める途上国全体でのモルヒネ使用量は世界全体の消費量の6%でしかないというものもあります。そして想像にかたくなくアメリカやカナダは上位トップ３。ウガンダは上位国にランクインするはずもありませんが、それでも年々使用量は増えているようです。しかし、同じ指標で比べるとしたら当然アメリカも年々増えています。今回での囚人患者専用病棟での薬物中毒の患者とウガンダの現状を踏まえると、一体同じ指標で何を比べていることになっているのか、疑問に感じる『モルヒネ使用量』。数字では決して語れない部分があるといういい例だと思います。