先日まで１ヶ月程度、以前学生として公衆衛生を勉強していた大学に今度は研修医として臨床を学ぶ立場で通いました。私は日本の大学卒業後は大学病院のような大きな医療施設で働いたことがありません。いざこうして戻ってみると同じメディカルキャンパスにいるのにも関わらずどうしてこんなにも見える世界が変わるのか、というくらいに視点が異なる自分がいました。例えば、HIV/AIDSという問題に関して、大学院生の頃はどうやってコンドーム使用を徹底させるかというような行動科学であったり、どのような動きがあって治療薬が途上国にも行き届くようになっていったかといったポリシーに関連する事等を学びます。一方、研修医としては実際患者さんに対してどんな薬を使うとか、どんな事に注意しながらフォローしていくかといった事等を学びます。ただ、実際そのように学んだ事の違い以上に、この数ヶ月の間の立場の変化からくる自分の中の感覚の違いは本当に表現しにくいものでした。
さて、そんな医療と公衆衛生の関係、私の心理マップなかでは『切っても切れない』という形容詞よりは『つながりそうでつながらない』という形容詞のほうが残念ながらまだしっくりきてしまう状態で恥ずかしいのですが、最近読んだ文章に今のアメリカの経済状況を反映して医療費削減が叫ばれるなか、公衆衛生分野が医療分野に予算上圧迫されるという公衆衛生分野の政治／政策上の相対的な脆弱性について触れたものがありました。どちらも人の命や健康に関わるものと誰もが理屈では分かっていても、物事の優先付けという観点では必ずしもそんな簡単なものではないようです。「公衆衛生は誰が、いつ、どんな痛みのもと死んでいくかを決める学問」と皮肉るように言った大学院の教授の言葉が頭をよぎります。医師として働く上での「AだからBになる」という論理性は大事にしたいですが、論理性だけが人間の行動基準、社会が動いていく基準ではない事を心にとめておきたいです。
最後に、先日ニューヨークを訪れた時に、前回お話ししたウガンダ人の友人と久しぶりに再会しました。以前会った時は彼もアメリカで医師研修を始めたばかりで、慣れない社会でどう研修を生き抜いていくかという感じで話しをしていましたが、初期研修も半分が過ぎて研修後を考える時期になった今回は将来の自分に関しても語ってくれました。研修後は専門課程をアメリカで修了したいと言っていましたが、いつかはウガンダに戻って何らかのかたちで教育に携わりたいとのこと。１年目研修医と一緒に働く２年目研修医という現在の立場に関して、「別に１年目研修医より優れている必要はない。どう一緒に働くかが大事」という言葉が印象的でした。今後に期待です。
“Greater freedom enhances the ability of people to help themselves and also to influence the world, and these matters are central to the process of development.” – Amartya Sen
2件のコメント
公衆衛生と現場の臨床は 水と油のように異なるものだと思います。 人間を個性のない生命体の群れだとして扱う公衆衛生と、人間を個性を持った、ひとりひとり違う人だとしてみる臨床とは、根本的に最小単位が異なります。 私は、個人的に、10年20年の長期医療政策は、現場で働く医師が決められないことだと思います。それは、目の前の患者への感情移入が避けられないからです。100人のうち10人が不幸になる政策と20人が半分だけ不幸になる政策について、その実際に不幸な人を目の前にしながら冷静な判断ができないからです。公衆衛生の真の機能は、こういった微妙な判断を、共同体のコンセンサスを形成しながら導くことだと思います。
浅井先生、
コメントありがとうございます。そうですね、本当に両者は異なるものですね。
つい先日前立腺がんの講演を病院で聞いた時、放射線療法と泌尿器科（外科）的治療の両者とも同程度有効なステージの前立腺がんに対して、確かな数字までは記憶していませんが、患者が放射線科医に最初かかれば９割程度は放射線療法を受け、泌尿器科医にかかれば９割程度は泌尿器科的治療受けた、という容易に想像はつくものの数字として見せられるとあまりにも対照的なデータを紹介されました。（各科またがって診療していれば（interdisciplinary）話しは別と思いますが多くの場合はまだそうではないと考えます。）
臨床医である以上私達はそれぞれのレンズを通して世界を見ることになるわけですが、一方でそれは公衆衛生に関わる人にとっても同じことだと思います。公衆衛生もつきつめれば一人一人の人間によって形作られていると思います。
アメリカがブッシュ時代にHIV/AIDS関係の国際的支援を進める政策をたちあげた時に予防政策のなかで禁欲(Abstinence)に関するプロジェクトばかりが支援を受け、コンドーム等避妊関係のプロジェクトに関してはかなり制限がかかった（今もその傾向はあると思いますが）という話しは有名です。端から見るとなんてことをやってるんだと思うかもしれませんが、このような例を見ていると自分達現場で仕事をしている人達も声をあげるべき時があるのだろうと思います。
そのような時に、上に（心理的に手が届かない存在と思っているだけかもしれません）文句を言うだけではなくどのようにうまくまわりを導いていくか、先生のおっしゃる『公衆衛生の真の機能』とも関連していると思いますが、医療人である私達は小さなレベルでも大きなレベルでもそういった能力が必要と思うのですが、まだまだ自分はダメだなと日々痛感させられています。。。