医療の不確実性。これを医療従事者以外が（時に医療従事者でも）理解するのは本当に難しいと思います。特に日本での医療訴訟の一部にはこの問題が浮き彫りにされているように思えます。例えば下記の福島大野病院の事例。医療関係者にとってはとても有名な、癒着胎盤による出血多量の死亡事例ですが、検察による起訴、裁判の結果、無罪が確定しています。
医師の現場での思考回路というのは、いつも前方視的です。すなわち、目の前で起こっていることを、手に入るデータを駆使して、それがどんなに不確実な状況であっても意思決定をしていかなければならないのが医療です。目の前の無数に枝分かれする真っ暗な道を、手元にあるぼやけた地図、足元を照らすことができる程度の懐中電灯、道についている足跡などを手掛かりに、どの道を進むか決めなければならない状況の繰り返し、と言ったら少しは分かりやすいでしょうか。
例えば目の前に血圧が下がっている患者さんがいたとします。さっきまでは落ち着いていたので、何が起こっているのか始めは分かりません。血圧が下がった原因は色々考えられます。細菌に感染しているのかな？心不全じゃないかな？脱水症かな？などなど、色々な可能性に頭を巡らせます。それらを念頭に置きつつ、診察し、病歴や検査データを見て、それぞれの可能性がどれだけありうるか、どれが最もありそうで、どれがなさそうか考えます。
色々ある可能性の中には、今すぐ対処しないと命が危ないものもあれば、少し様子を見ても構わないものまで様々です。前者の場合、診断を確定してからでは手遅れになることもあります。すなわち、データがそろっていなくても、自分の判断に確信が得られなくても、治療を始めなくてはいけません。血圧が下がった患者さんの場合、脱水か分からなくてもひとまず輸液する、感染症か分からなくてもとりあえず抗生物質を始めるなどします。
これが医療裁判になるとどうなるか。その場合、いつも議論は後方視的です。すなわち、結果を元にして、何が原因だったか、どこか判断ミスがなかったか、治療の遅れがなかったかなどを探るわけです。「～していればこうなったんじゃないか」「もっと～していれば結果は違っただろう」という言葉で語られます。あの分かれ道についていたあの足跡にもっと早く気づいていれば、違った道を選んだはずで、そうすれば結果は違ったという推論がなされます。
不確実な医療の意思決定において、後方視的に見ても全く落ち度がなく、「誰でも同じことをしたよね」と言えることは極めて稀です。むしろいつも、「あーこの症例はここでこう考えるべきだったかな」「この時点でこうしておけばよかったかな」と思うことばかりです。こういうと、まるで勉強不足の医者のように聞こえるかもしれませんが、どんなに勉強していても、現場で判断するその時点では分からないことが多いのです。先に診察した医師よりも後で診察した医師の方が正しい判断に至りやすい、という意味で「後医は名医」という言葉がありますが、多くのデータが揃った後で振り返ってみれば、驚くほど簡単なことも、その場では分からないことが稀ではありません。
（次回に続く）
4件のコメント
まさにその通りですよね。Retrospectiveに症例を検討すると、いかに診断が簡単に見える事か！現場の医者でないとその難しさはわかりません。Cardiologyでは毎朝モーニングレポートという症例検討を行いますが、夜中に患者が重症で来て治療をやっている前線の私達インターベンショナリストから見ると、朝検討会に座って「どうしてこれはやっていないんだ？」「自分だったらこうした」などという意見を言う事は、(もちろんフェローの教育にはなると思いますが）本当簡単だなあと思います。フェローも結果がわかっているからそういうプレゼンをしますもんね。緊急コールを取らないアテンデイングがMonday morning quarterback的な発言をするとこちらはちょっとムッとします（笑）。
もう1つおもしろいと思ったのは医療従事者以外の人は、医療にはわからない事だらけ、という事を知らないという事です。エビデンスの多い循環器でもこれが正しい治療！というよりはjudgment callの事はかなり多く、臨床的な判断力が必要となります。私の父と話していたら、100％正しい治療がある病気の方が少ない、というのにびっくりしていました。良識のある父でこれなのですから、教育レベルの高くない人なら、医療に対して絶対的に正しい検査や治療があるのに、医者が間違ったと思うのでしょうか。
医師以外では、ブラックボックスを相手に仕事している人にはわかってもらえるかと思います。なかでも、特に時系列が重要な、株などの相場を相手にしているトレーダーさんとかとは、話が通じることが多いです。 逆に、法曹界で働いている人には入りにくい分野らしいです。
エビデンスの少ない小児科では、”何が原因で病気になっているかわからないけど、とりあえず、入院させて点滴と栄養管理を安全な状態において様子をみる” というのは、有効な作戦です。2-3日すると子供の方から答えにつながるヒントを出してくれます。
確かに不確実そのものですね。しかし、臨床医はその中で、目の前の事実から判断し、行動するのが仕事です。後から人が何を言おうと知った事ではありませんが、反省すべきものは多くあります。努力すべきは目の前の患者さんからいかに多くの重要な事実を手に入れるかの能力をつけることですかね。
コメントありがとうございます。医師としてはできるだけ正しい判断が下せるように頑張るしかないと思いますが、医師であっても「なぜこんなことをしたの？自分だったらこんなことはしなかったのに。」というような調子になりがちであることは（自分も含めて）自覚すべきかもしれないですね。特に専門家として法廷に立つような場合には大事な気がします。トレーダーさんと話が通じる、というのは考えたことがなかったです。考えてみれば、前方視的に不安定要素を多く含むデータを扱い、素早い意思決定を必要とする職種というところで共通しているんですねえ。他にその点で似たような職種ってありますか？そう考えると面白いですね。