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ブログについて

大阪出身の妻と2児の子育て奮闘中。子育ては最高の小児科学の教科書です。モットーは“think globally, act locally, and love your family”。小児科・神経科・医学教育を世界で学び、グローバルな視野を持つ後進を育成することと、息子たちとアイスホッケーを生涯続けることが夢です。

桑原 功光

北海道砂川市出身。2001年旭川医科大学卒業。1年間の放射線科勤務の後に岸和田徳洲会病院で初期研修。都立清瀬小児病院、長野県立こども病院新生児科、在沖縄米国海軍病院、都立小児総合医療センターER/PICUと各地で研鑽。2012年-2015年 ハワイ大学小児科レジデント修了。2015年-2019年 テネシー州メンフィスで小児神経フェロー、臨床神経生理学(小児てんかん)フェロー修了。2019年9月よりミシガン州デトロイトのChildren's Hospital of Michiganで小児神経科&てんかん医として勤務開始しました! 日米両国の小児科専門医&米国小児神経科・臨床神経生理学専門医

桑原 功光のブログ
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2014/04/16

集約化と研修医教育 後編

同様に日本内で集約化が必要な科の例として、心臓外科がある。厚生労働省は心臓外科手術件数の施設基準を100例/年と定めているが、実は日本国内での一施設あたりの開心術数の平均は60例でしかなく、心臓外科を有する病院の多くは、厚生労働省の施設基準を満たさない。私は以前に岸和田徳洲会病院に勤務していたが、そこは日本トップクラスの心臓外科手術数を誇っており、年間450例以上の心臓外科手術が行われていた。日本国内の平均60例と比較すると、いかに多いかがわかる。だが、他アジア諸国に目を向けると、中国、ベトナム、タイ、韓国、台湾、マレーシア、シンガポール、インドネシアでは、一施設で年間1000例の病院は珍しくない。日本で、心臓外科の開心術が年間1000例を越える施設は存在しない。日本の胸部外科学会員:9000人に対して、アメリカの胸部外科学会員:600人と、日本の胸部外科医の極端な多さが目につく。つまり、日本では、心臓外科医の多くは海外ほど手術を経験していない。外科は技術職であり、手術数はそのまま患者の予後に通じる。一施設で日本国内平均60例に対して、他アジア諸国で1000例。日本では心臓外科にかかる前に、その施設と執刀医の症例数がどのくらいなのか、患者であれば把握してから受診する必要がある。力量のない病院が面子と収入のために心臓外科を持つ必要があるのかと世論を盛り上げ、政府もしくは学会が専門医の数を制限していく必要性を感じる。若手心臓外科医がなかなか執刀医になれない現実から、こんな情報交換HPも存在する。「若手心臓外科医の会 http://jaycs.jp/」。今や若手心臓外科医は執刀して研鑽を積むために、欧米のみならず、アジアにも学びに行く時代になった。ただ、帰国後のポストが確約されていないこともあるようで、若手心臓外科医の未来にはまだまだ改善すべき点が多い。

以上、日本でも、希少疾患、致死疾患、多岐に渡る治療が必要な患者は、分散化せずにある一定施設に集約化した方が、長い目でみると患者のためになると私は考えている。ただ、日本は米国と異なり、各市町で高度先進・重装備型病院を多数抱えてきた歴史があり、その地域で医療を完結しようという考えが根深い。加えて、医局・人事派閥もあり、病院施設・人員の集約化はなかなか難しいのが現実だ。しかし、インターネットを中心に情報化が進んでいる現在、医療者・患者の両側から、少しずつ淘汰が進んでいくのではと予想される。

2004年1月2日、医師3年目、インフルエンザが猛威をふるっていたあの日、私は岸和田で勤務をしていた。忘れもしないこの日、私は24時間、一睡もせずに救急外来に徒歩・救急車で押し寄せるこどもたち、360人を診た。今でもどうやってそんな数を診たのか詳細を思い出せない。ただ覚えているのは、押し寄せるカルテの数と空腹感、それだけの数を診たにも関わらず、入院がたった3人だったことだ。あれは悪夢の1日だった。このように、日本で小児科医といえば「風邪を診るお医者さん」として、週に何回かの当直をつつ、一睡もできない救急外来でひたすらこどもたちをみて、翌日も睡眠不足のまま、通常勤務を強いられている。それが日本の研修病院での小児科教育現場の実際ではないだろうか。肉体的・精神的に犠牲を強いるhands-on trainingは確かに学ぶことも多いが、このような苛酷な状況下では、永続的に次世代の若手医師たちに小児科の魅力を伝えていくことは困難である。私は米国でもっとバランスのとれた研修医教育を享受する機会に恵まれて、この深く幅広い小児科の魅力を、何とかして日本の医学生や研修医にも共有できないかと思案するようになった。そのためには以上に述べたように、教育システムの改善が必要だ。大学での医学生への教育はもとより、卒後教育においても、その背景にある地域との連携、開業医との住み分け、そして集約化が必要だ。日本では小児科への診療報酬が著しく低く、収益が上がらない科であり、こうした環境整備への道のりは遠い。だが、このままでは日本の小児医療は先細るばかりであり、次世代の小児科医を育成するためにも、どこかで変革が必要と、異国の地に来て感じている。

“The function of leadership is to produce more leaders, not more followers (Ralph Nader) (リーダーの仕事は、信奉者を増やすことではなく、リーダーを増やすことだ)”。将来、どのように日本の医療現場で変革を起こして、次世代のリーダーとなる小児科医を育成するか。そのために自分に何ができるのか。レジデント生活はあと約1年。日々自問自答しつつ、今日もカピオラニ小児病院へ向かう。

2件のコメント

  1. Tetsu より:

    僭越ですが、若干誤解されている点があるようなので1点訂正および補足させていただきます。日本でも1000例を超える施設は存在します。榊原記念病院は、大人と小児の症例を合わせると年間1200-1300例です。日本の”心臓外科を専門にする外科医”は日本全体の症例数に対し明らかに過剰ですが、実際手術を行っている外科医は圧倒的に少なく、欧米のトップ外科医と同様かそれ以上の症例を個人でこなしており、日本における心臓外科の成績およびレベルの高さはそこに裏打ちされていると考えられます。ご指摘の通り、日本の心臓外科は後進の教育には深刻な問題が存在し、課題は山積みと考えます。

  2. 桑原 功光 より:

    Tetsu様、確かに私が誤っておりました。申し訳ございませんでした。榊原記念病院は、成人の開心術だけでも、2011年から年間1200件以上であることを同院HPで確認致しました。また、小児の開心術をみても、2012年 402件 (+非開心術 63件)であり、成人+小児の開心術を合わせると、それだけで1600件(+非開心術が加わる)となり、数でみると間違いなく日本一の心臓手術数です。ご指摘ありがとうございました。まだ国内に年間1000件を越える施設が他に存在したら、ぜひ教えていただけると幸いです。

    小児科の心疾患はご存知のように、成人に比して虚血性心疾患、変性心疾患はまれで、先天性心疾患が主体となります。そのため、榊原記念病院は最近、出産前から患者が集まるように産婦人科も開設されたようですね。東京都内に大学病院が13病院、こども病院も2病院あります。いずれの病院も榊原記念病院に負けまいと患者を集めることに必死だと思います。ただ、私は小児科医の視点から、「都内にこんなにたくさんの小児の心臓外科を行う施設が、本当に必要なのか。もっと小児循環器科医と小児心臓外科医をしぼって、患者を集約化すれば、もっと質の高い医療を提供できるはずなのに」と思っていました。

    今回のブログでは字数の制限もあり述べなかったのですが、Tetsu様の言うとおりに、日本のトップ外科医(心臓に関わらず)の技術は素晴らしく、トップ陣の技術を日本、欧米で比べることにあまり意義を感じておりません。手術の内容によっては、日本の方が上であることも多々あるでしょう。ただ、逆にいうと、Tetsu様も言うように、心臓外科医では、将来的に実際に執刀までたどり着ける心臓外科医は全体の何割いるのでしょうか? 特定の心臓外科医のみが執刀している施設が多いのが実状という印象を受けています。それ以外の心臓外科医は、助手止まりかポンプ管理、術後の管理、いずれは執刀医になれなかった心臓外科医はシャント外科専門か、循環器「内科」など、心臓外科医から外れて他の道へいく方も少なくないのではないでしょうか。また、ブログにも記載したように、せっかく海外で腕を磨き上げた心臓外科も、帰国後に活躍できる場が限られては医療資源の損失です。

    心臓外科医に関わらず、多くの専門科において「日本と欧米との圧倒的な違い」は、医師間の知識・技術のばらつきだと感じています。欧米では専門医であれば、ある程度以上の質は担保されており、質問をしてもそれほどの”ばらつき”が(ない訳ではないですが)、日本に比べると少ない印象を受けています。日本での専門医制度は欧米に比して甘く、その取得・更新過程にも疑問の残る専門医もいるのではないでしょうか。

    後進の教育については、心臓外科のみならず、日本医療全体(卒前・卒後)においての課題ですが、少なくとも日本の初期研修においては、2004年以後にだいぶ雰囲気が変わってきました。次は、後期研修(欧米での専門医研修にあたる)の質を心臓外科のみならず、各科で高めていくことが、今後の日本の医学教育の課題のひとつと感じています。

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