患者・家族との関わり方を日米で比べてみた

私が働いているフィラデルフィアはアメリカの中で大きな都市の上位にランクされます。患者とその家族（私が勤務するNICUの患者は新生児であるため、以降は「患者・家族」として表現します）をとりまくバックグラウンドは、人種、文化、貧富（先進国の都市部でありながら多くの貧困層）、教育、宗教、同性カップル、麻薬依存など、あらゆる面において大きく幅があります。病院で働きながら、アメリカの社会や国民の縮図を日々見ているようであり、患者と家族をとりまく問題の多様さ／複雑さに驚かされます。さらに、妊婦検診未受診、親の薬物乱用、貧困（育児に必要最低限なものが購入できなかったり、通院のための交通手段や交通費が支払えません）、若年妊娠（親として育てられない社会経済的状況）。そのために里親探しや養子縁組などは日常の出来事で、NICU特有の事柄です。公衆衛生領域における根深い課題を感じます。

「質問ありますか？」はNG

今回は医療チームと、患者・家族とのコミュニケーション、面会のあり方について少し書いてみたいと思います。アメリカでは治療に対して受け身の患者は少なく、治療方針やケアに対する患者・家族からの質問やクレーム（主張）は医療知識の有無にかかわらず頻繁にあります。医療チームはそういった質問やクレームにはとても慣れており、時間をかけて対応します。医療チームから患者へのアップデートや情報提供はとても単刀直入であり、ネガティブ／深刻な内容や、リスクについてでもオブラートに包まずストレートに説明します。患者に何か説明や話をした後のフレーズは、“Do you have any questions？”ではありません。

“What kind of questions do you have？” という問いかけをするよう院内で教育をしています。前者の質問方法だと患者が質問しづらい雰囲気を作り、“ありません”で終わってしまう可能性があるからです。言葉だけでなく態度についても、聴く気があるという姿勢として、患者の隣に座って同じ目線で話すというのもベッドサイドマナーの一つとして教育されています。実際、椅子に座って話すと立って話すより時間をかけるという研究結果があるそうです。医療チームの姿勢として、患者にわからないことや心配をそのまま放置しないでもらいたいという強い意向があります。余談ですが、学生として留学していた時に見た、先生が“There are no dumb questions.”と言って生徒から積極的に質問を受けようとする姿勢にも似ていると思います。質問がなければ、”Any comments？”と聞き、授業内容にフィードバックを求めます。

このようにアメリカでは相手に積極的に参加してもらうコミュニケーションの取り方が上手いと感じます。いかに患者にケアに参加してもらうかが、医療の質・安全につながり、医療事故防止や入院期間の短縮につながるとされており、医療チームの回診やナースが申し送りをする際には家族に積極的に参加してもらっています。また、重症・長期入院が予測される患者・家族へは日々のアップデートのみでなく、定期的にファミリーミーティングを開き医療チームと患者・家族が治療方針や看護ケアにおいて共通理解を持てるように調整がおこなわれます。退院指導などを患者に行った後は、教育・指導を受けた旨、同意書にサインをしてもらいます。退院後に患者に万が一のことが生じた際に、医療者が法的責任を問われないように備えるためです。これはNICU患者の家族の教育的、社会的バックグラウンドが幅広く、主張やクレームが量・質ともに日本の常識の域をはるかに超えるということが理由であると思います。医療チームを患者から守るということも、病院で働く上ではとても大事なこととなっています。 

24時間いつでも面会可能

私が働くNICUの面会は24時間いつでも可能。患者の両親どちらかが同伴すれば誰でも面会できます。患者の親が同伴でなくても、書面で承認していれば患者の兄弟、祖父母、患者にとって重要な人は面会ができます。日本で勤めていたNICUでは窓越し面会が1日2回、各30分。入室面会が午後数時間という具合でした。入室面会も両親のみに限り、兄弟や親戚あるいは友人などは不可という状況だったことを考えると、患者・家族中心の看護と言いながら、医療者の都合で面会を制限するというのは矛盾していたと思います。ただしアメリカでも少数派ではありますが、患者の保護者が薬物乱用者や精神疾患者でコンプライアンスが得られない場合、スタッフへのハラスメントがある場合などは面会を断ることがあります。こういう際にはすぐにセキュリティーやDHS（Department of Human Services）、ソーシャルワーカーが介入します。DHSのアセスメント結果によっては、面会中の態度などが発端となって患者の退院時に親権を失うということもあります。

このようなケースを除けば、患者・家族が24時間自由に面会することは医療チームにとってもポジティブな面が多いように思います。面会に来られない時には、家族の方が1 日数回担当ナースに電話をかけてきて患者のアップデートを聞くということが日常となっています。